附录二 东方肝胆外科医院肝移植病人临床资料

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我院在1965、1976和1994年先后开展了肝移植的动物实验研究,并在动物研究的基础上,于1978-1980年施行了3例原位肝移植术,这3例均为晚期肝癌病人,其中2例术后2-3个月内均发现肿瘤复发,加上缺乏有效的免疫抑制剂,最长存活时间只有148d(表1)。从1996年5月起至今,我院又施行了3例背驮式原位肝移植术,除第1例手术后7个月死于急生重型肝炎并发急性坏死性胰腺炎外,其余2例病人均已恢复(表2)。

表1 1978-1980年3例肝移植病人情况

病例性别年龄诊断存活时间(d)死因
139原发性肝癌10肝功能衰竭肺部感染
223原发性肝癌148急性重型肝炎并发感染
331原始性肝癌137感染并发脑出血

表2 1996-1997年3例肝移植病人情况

病例性别年龄诊断存活时间结果
126肝炎后肝硬化210d急性重型肝炎并发急性胰腺炎死亡
216肝豆状核变性1996年8月2日起已恢复上学
39肝豆状核变性1997年1月31日起已恢复上学

一、一般资料

1996-1997年的3例病人中,例1为乙型肝炎后肝硬化病人,曾经3次食管曲张静脉破裂出血,入院时大量腹水,经积极保肝治疗后腹水消退。术前HBsgA阳性、HBcAb阳性,而HBV-DNA阴性。例2和例3均为肝豆状核变性病人,例2主要表现为神经系统症状,如口齿不清、步态蹒跚和书写困难等;例3主要表现为肝硬化、反复黄疸和腹水。

二、麻醉及手术方式

我们对3例病人均采用持续硬膜外阻滞麻醉加吸入性全麻的方法。具体方法是:经胸8和胸9行硬膜外穿刺,向上置管3.5cm,2%利多卡因5ml试验量,首剂量为0.75%布比卡因10ml,以后每隔1.5h加0.75%布比卡因5ml,麻醉平面维持在胸3至胸11。面罩给氧去氮5min,静注安定5mg芬氟合剂1剂,异丙酚100mg,琥珀胆碱100mg,气管插管后控制呼吸,1%的异氟醚维持麻醉。术中监测ECG、SpO2、EtCO2、鼻咽温度、气道压、通气量、呼出气中异氟醚浓度、桡动脉实时测压,经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管监测全套血流动力学参数。

对3例病人均采用背驮式技术,均未行静脉转流。供肝的冷缺血时间为6-9.16h(表3),总手术时间为9-14h(表4)。3例中有2例供体肝动脉变异,例1的代肝肝动脉为起源于肠系膜上动脉的替代肝动脉(图1)。例3除正常起源的肝动脉外,另有起源于肠系膜上动脉及胃左动脉的副肝动脉(图2)

表3 3例病人的供肝灌注及冷缺血时间

 灌注液(L)冷缺血时间(h)
病例UW液(腹主动脉灌注)林格液(门静脉灌注)
12.06.09.17
22.54.56
32.05.07.2

表4 3例病人的手术各期所用时间

病例腔静脉吻合时间(min)门静脉吻合时间(min)肝动脉吻合时间(min)无肝期时间(min)总手术时间(h)
190124518014
23615201399
321159010010

病人供体肝动脉变异情况

图1 例1病人供体肝动脉变异情况

病人供肝体肝动脉变异情况

图2 例3病人供肝体肝动脉变异情况

A.  供体肝动脉变异情况B.供肝修整和肝动脉重建后情况

三、术中各项指标的变化

在整个手术过程中,3例病人在病肝切除期的各项指标基本保持稳定(图3),只有例1由于分离肝脏时渗血较多(表5),出现平均动脉压下降,经补充血容量后,得到纠正。无肝期由于下腔静脉的钳夹,使回心血量下降,引起心率的反射性加快、中心静脉压和肺动脉楔压下降、体循环阻力升高、肺循环阻力下降、心输出量及平均动脉压下降、肝脏再灌注后各项指标逐渐恢复正常。在无肝期和肝脏再灌注期,有较明显的酸碱平衡、代谢和体温的变化,最突出的表现为无肝期低体温、低钙和高糖,再灌注期的高钾和代谢性酸中毒(表6,7)。肝脏再灌注后,体温逐渐回升,血糖逐渐下降,这也是供肝功能良好的一个指标。

整个手术过程中未行静脉转流,例1和例3由于术前肝硬化严重,有丰富的侧支循环存在,未发现明显的肠道淤血,例2由于无明显肝硬化,术中发现肠道淤血明显。

表5 3例病人的术中出血量和输血量

病例出血量(L)输全血(L)血浆(L)
1149.22.3
233.6 
31.71.60.2

表6 3例病人的术前、术中体温的变化(℃)

病例术前无肝期前无肝期再灌注期手术结束之高阁
136.535.232.934.935.6
236.835.532.835.235.8
336.435.634.034.735.3

表7 术中电解质和血糖的变化(mmol/L)

名称病例术前无肝期前无肝病再灌注期手术结束
Na+1140.0139.0138.0144.0134.0
2139.0140.0137.0141.0135.0 
3130.0132.0136.0141.0138.0 
13.453.893.15.13.2 
K+23.403.803.15.23.2
33.204.573.63.83.4 
1104.0101.098.0100.0102.0 
Cl+2101.0100.097.0101.0102.0
3103.0102.0104.099.0107.0 
11.251.01.11.41.5 
Ca+21.151.11.01.41.5
32.502.42.62.72.6 
15.06.710.15.25.0 
Glu25.26.511.85.75.5
33.25.515.08.87.4 

四、术后情况

术后处理按本院常规(附录三)进行,术后各项指标变化见图4、5、6。

1.一般情况3例病人均在术后第3天开始进流质饮食,例1和例2在术后第5天开始下地活动,例3由于术后腹腔内渗血和积液,腹腔双套管留置时间较长,直到术后第14天才下地活动。由于术后大量使用皮质激素,除发生急性排异反应外,体温均保持正常。

病人术中各项循环指标

图3 3 例病人术中各项循环指标

术前对照 PA.无肝前期 A.无肝期 R.再灌注期EOC.术毕

病人术后主要临床指标及抗排异治疗

图4 例1病人术后主要临床指标及抗排异治疗

病人术后各项临床指标及抗排异治疗

图5 例2病人术后各项临床指标及抗排异治疗

病人术后主要临床指标及抗排异治疗

图6 例3病人术后主要临床指标及抗排异治疗

2.胆汁引流量和血清胆红素的变化 例1和例2在术后第2天胆汁引流量就超过100ml/24h,发生排异反应时,胆汁引流量均减少,血清胆红素升高。随后着排异反应的控制,胆汁引流量增加,血清胆红素下降。例1在术后1个月血清胆红素降至正常。例2在术后2周血清胆红素降至正常,例3胆汁引流量在术后第5天开始下降,术后第7天降至43ml/24h,最低时为33ml/24h,至术后29d胆汁引流量超过100ml/L,术后第5天开始血清胆红素升高,术后22d达到最高值(330μmol/L),然后逐渐下降,至术后60d降到正常,但整个过程肝脏合成功能一直良好,血清清蛋白维持在40g/L以上,凝血酶原时间一直正常。例3在术后第1天和术后第5天曾出现过环孢素过量的问题,其全血谷浓度分别达1421.45μg/L和594.27μg/L,造成肝脏中毒。另外在术后第5天出现的急性排异反应加重了对肝脏的损害,这可能是例3肝功能恢复延缓的主要原因。

3.急性排异反应 3例病人共发生4次急性排异反应,例1和例3分别于术后第7天和第5天发生急性排异反应,例2在术后第8天和第24天各发生1次排异反应。急性排异反应的主要临床症状为:体温升高、精神状态差、食欲下降、胆汁引流量减少和黄疸加深(表8);血清胆红素和转氨酶升高、血清sIL-2R水平升高和嗜酸粒细胞增加(表9)。

综合3例病人急性排异时的病理表现,有如下特点:肝细胞浊肿和水肿变性;可见肝细胞坏死,核破裂、固缩和溶解;肝细胞和毛细胆管淤胆;门管区中央静脉周围大量淋巴细胞及中性粒细胞浸润。

表8 排异反应的临床症状*

病例术后天数精神萎靡食欲下降体温升高胆汁减少头痛
17 
28 
24* 
35 

*由于已经夹管,胆汁引流量未观察

表9 达式急性排异反应时化验指标的变化

病例术后天数嗜酸细胞升高胆红素升高血sIL-2R升高
17
28
24
35

由于及时行冲击治疗,胆红素未升高

4.“T”型管的管理3例病人胆管重建后均放置T型支撑着,例1和例2均在术后19d夹管,例3由于观察胆汁引流量的需要,至术后49d夹管。例1和例3在术后90d便拔管,例2于术后93d拔管,拔管前静脉注射菌必治1g。T型管拔除后未出现胆漏和胆管狭窄等情况。

5.结果 例1于术后210d死于急性重型肝炎合并急性坏死性胰腺炎,尸检见肝动脉、门静脉、胆管和下腔静脉吻合口良好,无血栓形成和狭窄,管壁也无增厚的表现。例2和例3均恢复良好,已经恢复上学。例2的神经系统症状已经明显得到改善。

由于术后预防性使用阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐,3例病人均未发生动脉和静脉血栓,也未发生细菌、霉菌和病毒的感染。

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