三十九、伤寒

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(《素问·热论篇》 附∶传经说及伤寒治法)

黄帝问曰∶今夫热病者,皆伤寒之类也,或愈或死,其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上者何也?不知其解,愿闻其故。(伤寒者,中阴寒杀厉之气也。寒盛于冬,中而即病者,是为伤寒。其不即病者,至春则名为温病,至夏则名为暑病。然有四时不正之气,随感随发者,亦曰伤寒。寒邪束于肌表,则玄府闭,阳气不得散越,乃郁而为热,故凡系外感发热者,皆伤寒之类。)岐伯对曰∶巨阳者,诸阳之属也。(巨,大也。太阳为六经之长,统摄阳分,故诸阳皆其所属。)其脉连于风府,故为诸阳主气也。(风府,督脉穴。太阳经脉,复于巅背之表,故主诸阳之气分。)人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死;(人伤于寒而传为热者,寒盛则生热也。寒散则热退,故虽甚不致死。)其两感于寒而病者,必不免于死。(表里俱受,是谓两感,义详后章。)帝曰∶愿闻其状。岐伯曰∶伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。(巨阳,足太阳也,为三阳之表,而脉连风府,故凡病伤寒者多从太阳始。太阳之经从头项下肩 ,挟脊抵腰中,故其为病如此。仲景曰∶太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。按∶人身经络,三阳为表,三阴为里。三阳之序,则太阳为三阳,阳中之阳也;阳明为二阳,居太阳之次;少阳为一阳,居阳明之次,此三阳为表也。三阴之序,则太阴为三阴,居少阳之次,少阴为二阴,居太阴之次;厥阴为一阴,居少阴之次,此三阴为里也。其次序之数,则自内而外,故各有一二三之先后者如此。又如邪之中人,必自外而内,如《皮部论》等篇曰∶邪客于皮则腠理开,开则邪入客于络脉,络脉满则注于经脉,经脉满则入舍于腑脏。此所以邪必先于皮毛,经必始于太阳,而后三阴三阳五脏六腑皆受病,如下文之谓也。)

二日阳明受之,阳明主肉,其脉挟鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。(伤寒多发热,而独此云身热者,盖阳明主肌肉,身热尤甚也。邪热在胃则烦,故不得卧。余证皆本经之所及。仲景曰∶阳明之为病,胃家实也。)三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋(邪在少阳者,三阳已尽,将入太阴,故为半表半里之经。其经脉出耳前后,下循胸胁,故为胁痛耳聋等证。仲景曰∶伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳之为病,口苦咽干目眩也。又曰∶太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热。盖邪在阴则寒,邪在阳则热,邪在表则无呕满等证,邪在里则胸满干呕不能食。故成无己曰∶少阳之邪,在半表半里之间。)三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已。(三阳为表属腑,邪在表而未入于三阴之脏者,皆可汗而散也。)四日太阴受之,太阴脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。(邪在三阳,失于汗解,则入三阴,自太阴始也。仲景曰∶伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴之为病,腹满而吐,食不下、自利益甚,时腹自痛也。)五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。(肾经属水而邪热涸之,故口舌为之干渴。仲景曰∶少阴之为病,脉微细,但欲寐也。)六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。(六经传遍,乃至厥阴,邪热甚于阴分,故为烦满。仲景曰∶厥阴之为病,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。按∶伤寒传变,先自三阳之表,后入三阴之里,此阴阳先后之序也。然观东垣曰∶太阳者,巨阳也。膀胱经病,若渴者,自入于本也,名曰传本。太阳传阳明胃土者,名曰巡经传。太阳传少阳胆木者,名曰越经传。太阳传少阴肾水者,名曰表里传。太阳传太阴脾土者,名曰误下传。太阳传厥阴肝木者,名曰巡经得度传。又陶节庵曰∶风寒之国中人也无常,或入于阴,或入于阳,皆无定体,非但始太阳,终厥阴也。或自太阳始,日传一经,六日至厥阴,邪气衰,不传而愈者;亦有不罢再传者;或有间经而传者;或有传至二三经而止者;或有终始只在一经者;或有越经而传者;或有初入太阳,不作郁热,便入少阴而成真阴证者;或有直中阴经而成寒证者。缘《经》无明文,后人有妄治之失。若夫自三阳传次三阴之阴证,外虽有厥逆,内则热邪耳。若不发热,四肢便厥冷而恶寒者,此则直中阴经之寒证也。自叔和立说之混,使后人蒙害者多矣。又有合病并病之症∶曰合病者,两经或三经齐病不传者为合病;并病者,一经先病未尽,又过一经之传者为并病。所以有太阳阳明合病,有太阳少阳合病,有少阳阳明合病,有三阳合病。三阳若与三阴合病,即是两感,所以三阴无合并例也。此皆经文所未及,而二子言之,其义多出于仲景,皆理所必然者也。然经所言者,言传经之常;二子所言者,言传经之变。学人俱当详察,不可执一,庶乎随机应变,不致有胶柱之误矣。)三阴三阳、五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。(伤寒邪在经络,本为表证,经尽气复,自当渐解;若六经传遍而邪不退,则深入于腑,腑不退则深至于脏,故五脏六腑皆受病矣。邪盛于外则营卫不行,气竭于内则五脏不通,故六七日间致死也。善治此者,必不使其邪入内,亦必不使其脏气竭,知斯二者,近于神矣。愚按∶伤寒传变,止言足经,不言手经,其义本出此篇,如上文六节是也。奈何草窗刘氏不明其理,遂谬创伤寒传足不传手之说,谓足经所属皆水木土,水寒则冰,木寒则雕,土寒则坼,是皆不胜其寒也。手经所属,皆金与火,金得寒则愈坚,火体极热而寒不能袭。所以伤寒只传足经,不传手经,巧言要誉,昧者称奇,妄诞欺人,莫此为甚。夫人之金火两脏,不过以五行之气各有所属耳,岂即真金真火,不能毁伤者耶?斯言一出,遂起人疑,致有谓足经在下,手经在上,寒本阴邪,故传足也。有谓足之六经皆东北方及四隅之气,手之六经皆西南方之气,寒气中人,必在冬春,同气相求,故先自水经以及木土,而金火则无犯也。有谓无奇经则无伤寒,奇经惟附于足也。纷纷议论,争辨不明,其说皆谬。夫人之血气营运周身,流注不息,岂传遇手经而邪有不入者哉?且寒之中人,必先皮毛,皮毛者肺之合,故在外则有寒栗鼻塞等证,在内则有咳喘短气等证,谓不传于肺乎?其入手少阴、厥阴也,则有舌苔怫郁,神昏错乱等证,谓不传于心主包络乎?其入手阳明也,则有泄泻秘结等证,谓不传于大肠乎?其入手太阳也,则有癃闭不化等证,谓不传于小肠乎?其入手少阳也,则有上下不通,五官失职,痞满燥实俱全等证,谓不传于三焦乎?再观本节云三阴三阳、五脏六腑皆受病,岂手经不在内乎?所以仲景有肺心肝脾肾五脏绝症,义又可知。然本经之不言手者何也?盖伤寒者表邪也,欲求外证,但当察于周身,而周身上下脉络,惟足六经则尽之矣,手经无能遍也。且手经所至,足经无不至者,故但言足经,则其左右前后阴阳诸证,无不可按而得,而手经亦在其中,不必言矣。此本经所以止言足者,为察周身之表证也。义本易见,而疑辩至今,皆惑于刘氏之妄言耳。井蛙蠹道之评,孰为评之过也。)其不两感于寒者,七日巨阳病衰,头痛少愈;(邪气渐退,则正气渐复,如下文也。)八日阳明病衰,身热少愈;九日少阳病衰,耳聋微闻;十日太阴病衰,腹减如故,则思饮食;十一日少阴病衰,渴止不满,舌干已而嚏;十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣。(所谓其愈皆十日以上者如此。嚏音帝。)

帝曰∶治之奈何?岐伯曰∶治之各通其脏脉,病日衰已矣。其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。(各通其脏脉,谓当随经分治也。凡传经之邪,未满三日者,其邪在表,故可以汗已。满三日者,其邪传里,故可以下。然此言表里之大体耳。按《正理伤寒论》曰∶脉大浮数,病为在表,可发其汗;脉实沉数,病为在里,可下之。故日数虽多,但有表证而脉浮大者,犹宜发汗;日数虽少,但有里证而脉沉实者,即当下之。此汗下之法,但当以表里为据,有不可以执一也。愚按∶伤寒一证,感天地阴厉之气,变态不测,最为凶候,治一有差,死生反掌。在古人垂训之多,何止百家千卷,其中立法之善,无出仲景,用药之善,须逊节庵,凡于曲折精微,靡不详尽,余复何言;然尤有不能已者,在苦于条目之浩繁,而后学求之不易也。观陶氏家秘的本曰∶伤寒治法,得其纲领如拾芥,若求之多岐,则支离破碎,如涉海问津矣,盖脉证与理而已。斯言也,予殊佩之。然求其所谓纲领者,谓操其枢要,切于时用者是也。所谓多岐者,谓检遍方书,无方可用者是也。所谓脉证者,谓表里阴阳寒热虚实之辨也。所谓理者,谓见之真、法之要也,得其理则治无一失矣。是以法必贵详,用当知约,详而不约,徒详何益?诚若望洋,无所用之地矣。予请约之曰∶凡治伤寒,其法有六,曰吐汗下温清补也。盖吐中有发散之意,可去胸中之实,可举陷下之气,若无实邪在上,不可用之,所用既少,法亦无多,故舍吐之外而切于用者,惟汗下温清补五法而已。所谓汗者,治表证也,寒邪在表,不汗何从而解?然汗法有三∶曰温散,曰凉解,曰平解。温散者,如以寒胜之时,阴胜之脏,阳气不充,则表不易解。虽身有大热,亦必用辛温,勿以寒凉为佐,此即寒无犯寒之谓也。凉解者,如炎热炽盛,表里枯涸,则阴气不营,亦不能汗,宜用辛凉,勿以温热为佐,此即热无犯热之谓也。若病在阴阳之间,既不可温,又不可凉,则但宜平用,求其解表而已也。然无表证者不可汗,似表非表者不可汗,咽中闭塞者不可汗,诸动气者不可汗,淋家不可汗,诸亡血者不可汗,脉微弱者无阳也不可汗,脉微恶寒者阴阳俱虚不可汗吐下。其可汗者,如仲景曰∶凡发汗温服汤药,其方虽言日三服,若病剧不解,当促之于半日中尽三服。又曰∶凡作汤药,不可避晨夜,觉病须臾,即宜便治,不等早晚,则易愈矣。此所以汗不嫌早也。所谓下者,攻其内也,实邪内结,不下何从而去?然表邪未解者不可下,诸虚者不可下,阳微者不可下,诸外实者不可下,咽中闭塞者不可下,诸动气者不可下,脉弱者不可下,脉浮而大者不可下,病呕吐者不可下,大便先硬后溏者不可下,非有大满燥实坚者不可下,此所以下不嫌迟也。所谓温者,温其中也,脏有寒气,不温之何自而除?有客寒者,寒自外入者也。有主寒者,气虚者也。盖气为阳,气不足则寒生于中,寒即阴证之属,温即兼乎补也。所谓清者,清其热也,有热无结,本非大实,不清之何由而散?表热者宜于清解,里热者宜于清降,热即阳证之属,清即类乎泻也。若此四者,古人发明已尽,余不过述其要耳,学人仍当由博而约,勿谓止于是也。惟补之一字,则所系尤切,而人多不知之。夫用补之法,岂止因于中气,盖实兼乎表里。如表邪不解,屡散之而汗不出者,中虚无力,阴气不能达也。盖汗即水也,水既不足,汗自何来?人知汗属阳分,升阳可以解表,而不知汗生于阴,补阴最能发汗,今有饮水而汗出者,即其义也。又如内热不解,屡清之而火不退者,阴不足也。人知惟寒可以去热,而不知壮水方能息火也。又如正气不足,邪气有余,正不胜邪,病必留连不解。有如是者,不可攻邪,但当实其中气,使正气内强,则根本无害,逼邪外出,则营卫渐平,所谓温中自有散寒之意,此不散表而表自解,不攻邪而邪自退,不治之治,尤非人之所知也。惟是用补之法,则脏有阴阳,药有宜否,宜阳者必先于气,宜阴者必先乎精。阳以人参为主,而 术升柴之类可佐之;阴以熟地为主,而茱萸山药归杞之类可佐之。然人参随熟地,则直入三阴;熟地随 术,亦上归阳分。但用药当如盘珠,勿若刻舟求剑。且人伤于寒而传为热,则阳胜伤阴者多,故利于补阴者十之七八,利于补阳者十之二三。然阴中非无阳气,佐以桂附,则真阳复于命门;佐以姜草,则元气达于脾胃。药不及病,与不药同。故当随病重轻以为增减,此余之百战百胜者,所活已多,非谬说也。或曰∶古人之治伤寒,皆重在汗吐下三法而后于补,今子所言,则似谆谆在补而后于攻者何也?曰∶三法已悉,无待再言,独于用补,殊未尽善,故不得不详明其义,以补古人之未备。试以《伤寒论》观之,曰∶阴证得阳脉者生,阳证得阴脉者死。迄今说者,无不为然。愚谓阳证阳脉、阴证阳脉者,本为顺证,可以无虑;惟阳证阴脉,则逆候也,为伤寒之最难,故古人直谓之死,则其无及于此也可知矣,余所谓切于补者,正在此也。今以余所经验,凡正气虚而感邪者多见阴脉。盖证之阳者,假实也;脉之阴者,真虚也。阳证阴脉,即阴证也。观陶节庵曰∶凡察阴证,不分热与不热,须凭脉下药,至为切当。不问脉之浮沉大小,但指下无力,重按全无,便是伏阴,不可与凉药,服之必死。然则脉之沉小者,人知其为阴脉矣;而浮大者亦有阴脉,则人所不知也。治以凉药犹且不可,况其他乎?故余于此证,必舍证从脉,所以十全其九。然所用之法,多非本门正方,随手而应,见者无不异之,夫亦何异之有,药对证而已矣,余请再悉其义。夫伤寒之千态万状,只虚实二字足以尽之。一实一虚,则邪正相为胜负,正胜则愈,邪胜则死,死生之要,在虚实间耳。若正气实者,即感大邪,其病亦轻;正气虚者,即感微邪,其病亦甚。凡气实而病者,但去其邪则愈矣,放胆攻之,何难之有?此而当余,亦不过若吹灰拉朽耳,无足齿也。虽付之庸手,自无难愈。即不治之,俟其经尽气复,亦无不愈。此譬之两敌相持,主强则客不能胜,必自解散而去,何患之有?故凡正气实者,无论治与不治,皆无虑也。所可虑者,惟挟虚伤寒耳。凡疾病相加,未有元气不竭而死者,强弱相攻,未有根本不伤而败者,此理势之必然也。伤寒之难,止于此耳。奈何庸浅之辈,初不识人虚实,但见发热,动手便攻。夫不可攻而攻之,则未有不死者何也?盖攻者所以攻邪,然必借元气以为之帅,设主气不足而强攻其邪,则邪气未去,而正气因攻先败矣。如此杀人,罪将谁委?又其最可怪者,则有曰伤寒无补法,惑乱人心,莫此为甚。独不观仲景立三百九十七法,而脉证之虚寒者一百有余;定一百一十三方,而用人参者三十,用桂附者五十有余。此下如东垣、丹溪、陶节庵辈所用补中益气、回阳返本、温经益元等汤,皆未尝不用补也,孰谓伤寒无补法耶?此其立法,固为不少,但在余则犹谓未尽,在人则目为异常,不惟异常,而且曰无之,高明者岂其然哉?矧今人之患挟虚伤寒者十尝六七,传诵伤寒无补法者十之八九,虚而不补,且复攻之,余目睹其受害者盖不可胜纪矣,心切悲之,故力辩于此,欲以救时弊耳,非好补也。观者惟加详察,则苍生大幸。)

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