第六节 老年眩晕

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眩晕是老年患者临床常见症状之一,是一种运动性错觉(或幻觉),是指患者在静止状态睁眼或闭目时,有动的感觉(或觉外物围绕自己在转,或觉自身在空间旋转),年龄越大,发病率越高。

一、病因分类及发病机制

躯体姿式的平衡和正确的空间定向功能,是靠前庭觉、视觉和肌肉关节本体觉的协调作用维持的,当三者中任一系统发生病变时,传入大脑的有关体位和空间定向的神经冲动的整合作用发生失调,即产生眩晕的感觉。通常有两种形式。

(1)真性(周围性、前庭外周性)眩晕:呈阵发性的外物或本身的旋转、倾倒感、堕落感,症状重,多伴有明显的恶心呕吐等植物神经症状,持续时间短,数十秒至数小时,很少超过数天或数周者。因多见于前庭外周性病变,故名。(2)假性(中枢性、脑性)眩晕;为外物或自身的摇晃不稳感,或左右或前后晃动,注视活动物体时,或嘈杂环境下加重。症状较轻,伴发的植物神经症状不明显,持续时间较长,可达数月之久,因多见于脑部和眼部等疾患,故名。

(一)前庭性眩晕

1.椎-基底动脉供血不足,是老年人眩晕的最多见原因,主要是因为动脉粥样硬化高血压,当脑干前许器官血供减少时即可发生眩晕,临床以下脑后下动脉,及迷路动脉缺血较多见,眩晕可为中枢性也可为周围性。眩晕同时往往伴有其他椎-基底动脉供血区缺血症状,如视物不清,黑朦、闪光、复视视物变形耳内疼痛,咽部不适,颜面肢体麻木,头痛猝倒等,眼震电图检查多可描记至眼球震颤,脑干的听觉诱发电位检查常提示听力减退脑干病变的波形变化,多因增生性颈椎病,颈椎外伤,脑动脉硬化,偶因颇内肿瘤使椎-基底动脉移位、受压所致。

2.桥脑及小脑出血

3.脑干、小脑和四脑室肿物。以恶性肿瘤、结核瘤及囊虫病多见。位于四脑室者可在头位突然改变时,突发性剧烈眩晕、呕吐、头痛,有时还可出现呼吸不规则,心律缓慢,颈项强直及意识障碍

(二)眼源性眩晕

其共同特点是:①眩晕轻有“假性眩晕”的特点;②常有视力模糊、视力减退或眼外肌麻痹;③眼部检查有异常;④无并发症时,神经系统无异常所见,多见于以下情况:

1.屈光不正,如散光,眼外伤或手术导致单眼无晶状体等。

2.视力障碍,如视网膜黄斑病变和各种先天性眼疾等。

3.眼肌麻痹,如糖尿病性眼肌麻痹。

(三)全身疾病性眩晕

眩晕常见于心律失常、高血压、低血压贫血甲亢糖尿病、尿毒症等,因供血失调,毒素影响,血液流变学改变,高脂血症、营养缺乏,微量元素缺乏及自由基损伤等造成。

(四)精神性眩晕

此类眩晕在老年人不少见,其特征是:①诱因以情绪、精神因素为主;②眩晕时无自发性眼颤及定向倾倒等;③无前庭系统或非前庭系统器质性病变;④常伴有其他神经症的表现;⑤心理学检查可发现某些心理障碍。

(五)药物性眩晕

部分患者在应用链、庆大、卡那或万古霉素、多粘菌素、奎宁、水杨酸、酒石酸锑钾和苯妥英钠等药物后,由于内耳迷路中毒损伤而发生眩晕,所用药物剂量的大小和时间的长短与眩晕出现的快慢、轻重关系,可因人而异,无一定规律,停药后症状仍可持续进行。

二、诊断

(一)病史

1.首先应明确是否是眩晕,凡无转动或晃动的“动”感者,均不是眩晕。

2.明确眩晕的性质是“真性眩晕”还是“假性眩晕”。

(1)真性眩晕主要是内耳疾患,前庭神经病变和眩晕性癫痫引起,部分原发病变在脑干-小脑,如有一侧耳鸣、耳聋应考虑内耳疾患,小脑桥脑角病变和脑干的供血障碍,(椎-基底动脉供血不足);如无耳鸣耳聋或系双侧者多系前庭神经元炎,癫痫或包括供血障碍在内的其他脑干小脑病变。应询问各部位或各病相应的神经症状(如颜面肢体麻木,视觉异常等):了解各部位或病变可能的原因,如发热、中耳乳突炎、药物和颅脑损伤等:假性眩晕:应着重考虑中枢神经系统,特别是脑干小脑病变(尤以椎-基底动脉供血不足多见),眼源性眩晕,神经官能症,本体感觉性眩晕等。

3.了解患者有关高血压、贫血、心脏病等全身性疾病史。

4.了解眩晕发作或加重的诱因

(二)辅助检查

血常规、心电图、B超(椎动脉血流),颈椎X线片或CT甚至核磁共振,前庭功能及电测听等检查。

椎动脉供血受阻的临床简易测试法:令患者仰卧,头后仰伸出床沿外再左右转颈,如在左右转颈时出现眼震,表明椎动脉供血受阻。

三、治疗

(一)发作时嘱患者静卧休息,避免声、光等刺激,呕吐者可予静脉补液。

(二)药物治疗:

1.镇静剂

(1)巴比妥类药物:鲁米那0.05-0.1克肌注,2-3次/日,用于急性眩晕发作时的临时措施。

(2)安定,对前庭核有抑制作用,首选安定5-10毫克肌注。

(3)氯丙嗪或异丙嗪:对中枢性及周围性眩晕效果均好,可作用于前庭神经核区及小脑结节和蚓部,高血压者禁用氯丙嗪,血压偏低者慎用。

2.抗组织胺类,减低机体反应阈,作用于丘脑网状结构,调节症状,常用茶苯拉明50毫克,每日3次,比苯海拉明效果好。

3.钙拮抗剂

(1)氯桂嗪(西比灵Flunariaint)能抑制前庭反应,5毫克,每晚1次。

(2)脑益嗪25毫克,每日3次。

4.镇吐剂:

(1)敏克静:对迷走及前庭神经有显著的抑制作用,并能降低机体对组织胺的反应,25毫克,2-3次/日。

(2)灭吐灵:主要抑制延髓的催吐化学感受器和脑干网状结构,5-10毫克,3次/日。

(3)舒必利(硫苯酰胺)有强大的神经安定及镇吐作用,10-50毫克,3次/日。

5.抗胆碱能药

(1)东莨菪碱:0.3毫克,必要时重复。青光眼、高血压前列腺肥大慎用。

(2)阿托品:0.5毫克,必要时重复青光眼、高血压前列腺肥大慎用。

6.血管扩张药:

(1)烟酸易发生皮肤搔痒

(2)罂粟碱30-90毫克加入5%葡萄液500毫升中静滴,10天1疗程。

(3)培它啶:有较强扩张血管,改善微循环,增加内耳血流量,促进组织外液吸收,消除内淋巴水肿和抑制血小板聚集及血液凝固作用,4-8毫克,1日3次口服或培它啶20毫克加入500毫升液体中静滴1次/日。

7.中医中药

(三)病因治疗

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