第43章 急诊的输血问题

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输血是急救治疗中重要组成部分之一。由于合理而科学地使用血液成分,可使一些危重患者免于死亡。急诊工作者应了解什么情况下应立即输血,各种血液成品和制品的特点,知道如何恰当地选择灌注各种血液制品,及时发现和处理常见的输血反应,以及在特殊病情中如何掌握输血问题。

第一节 失血时血液动力学的变化

失血是指血细胞与血浆丢失。有的疾病是以血细胞丢失为主,有的则是血浆丧失为突出,更多的是两者同时失却。在急诊中以创伤烧伤为最常见的失血病因,其次是消化道出血、妇产科病理性失血,较少见的为血友病及其他出血性疾病等引起的出血。

由于出血的速度、量与机体素质——生理代偿限度的差异,临床表现可有很大不同。轻者仅失去全血容量的10%~13%,并无不适感觉。若原有缺陷如严重贫血与心肌损害则对急性失血之代偿可迅速达到极限。与全血丧失相比,患者对失血浆耐忍性较佳。但失血的共同特点为血容量不足引起血液动力学改变。

在血管内流动之血液,以体重为70kg的成年男性为例,约为4.5~5.0L,红细胞压积45%。其中65%~75%分布在静脉系统内;动脉系内约为11%~20%,余者在毛细血管床及细胞周围。可见静脉系具有极强的代偿能力。当出血量不超过1000ml时,可通过静脉系的适当收缩作用,使血容量在短期内无多大改变。另一方面,组织内液、细胞内液、血管内液三者之间保持着动态平衡。当血管内液急剧下降,即出血量为总血容量的15%时,细胞内液通过组织内液进入血管内液,往往经24h之后又达到新的平衡。此时发生血液稀释,血细胞压积降低10%,这也是出血初期的一种代偿,又称之为“自体输血”。若能及时止血,经36h后,血容量可恢复正常。当上述液体之移动不能使血容量恢复时,机体利用压力感受器反射性引起外周血管收缩,心脏血管扩张,血流重新分布:皮肤、骨骼肌、肾、内脏血流下降而保证心脏、脑等重要脏器之血容量。由于收缩后外周血管阻力增加,迫使心率加快、心肌收缩力加强以维持足够的输血量,因此血压仍正常或稍高。只有当心输出量降低25%时,血压才开始下降7%。当失血量为20%时,心输出量降低45%,血压降低15%。因而失血初期,血压的变动并不能正确估计失血的程度。

若失血未能控制或血容量未恢复,毛细静脉扩约肌收缩,组织缺氧,血管渗透值增加,血液粘稠度增高,使红细胞凝集性增加。血液淤滞更助长了静脉回流阻力,心搏出量更为下降,使组织缺氧,而此举又使细胞受损,导致细胞膜的钠泵失控,细胞外钠离子与氯离子进入细胞内,同时带进相应细胞外液,造成细胞内液积聚。机体为保持平衡又迫使血管内液外流,其结果又使心输出量急剧下降、血压减低,组织灌注更差。无氧酵解加速,酸性产物大量积聚形成酸中毒,毛细血管通透性增高,血管内失液加重。如此恶性循环,最终导致不可逆改变。

临床人员就应尽可能及时地抓住患者自身代偿期短暂过程,尽早恢复血容量,纠正组织缺氧,阻断恶性循环,是失血性休克治疗成功的关键。

第二节 治疗失血所用血液制品及其他制剂的特点

一、治疗全血或血浆丢失的基本目标

基本目标为①阻止继续丢失;②恢复并维持血容量以保证组织灌流;③保证血循环有足够的携氧能力。

不同病情,此三项目标有不同侧重点。出血是造成低血容量主要原因,因此必须及早地迅速止血,而休克是出血的结果,只有纠正休克才能维持生命,并为止血提供治疗时间。一般情况下,此三项同时进行。若病人休克不重,在抗休克同时,治疗重点在止血;反之,休克严重,并可危及生命时,应以迅速恢复血容量为重点,并兼顾止血。

(一)止血 视其病因而定。一般有手术止血与非手术止血两种。对于由于凝血因子缺陷或减少所致出血,应输注相应凝血因子,临床常用的有新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀物、纯化Ⅷ因子(抗血友病球蛋白)、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等血浆制品及浓集血小板,分别用于治疗缺乏这些成分引起的出血。

(二)恢复血容量 用以恢复血容量的制剂甚多,以下分述较常用者。

1.晶体溶液 包括电解质溶液,常见的为等渗盐水、乳酸钠林格液、碳酸氢钠林格液(后两者又称平衡液)。等渗盐水在体内存留时由于其含氯量高于血浆的50%,大剂量使用可致高氯血症反加重酸中毒。乳酸钠林格液的电解质含量与血浆相似,且输入后1/3留在血管内扩充血容量,2/3补充细胞外液,故可恢复血容量,改善内环境,降低血液粘稠性,疏通毛细血管灌注,从而纠正酸中毒,防止肾功能衰竭,维持肾细胞正常功能,又可抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌,同时也补充了钠盐,故该制剂已是目前主要扩容剂。但若有肝功能异常、严重血容量不足、长时期(超过5h)休克和婴儿血容量低者,因有影响乳酸代谢因素,故宜改用碳酸氢钠格林液。

2.右旋糖酐 是一种长链分子葡萄糖。根据分子量可分为超低分子量、低分子量、中分子量及高分子量四种。临床用于扩容者以6%中分子量与低分子量为多。其特点是输入后,可疏通血管内淤滞的红细胞,增加组织内灌注量,促使静脉回心血量增加,中心静脉压上升,末梢血管阻力下降,循环时间缩短,心搏出量增加,心与脑血流增多;且能抑制细胞代谢,降低组织耗氧量。但排泄较快,维持胶体渗透压及扩充血容量效果短暂;在肾血流量明显减少时可产生不可逆性肾小管阻塞。大量输用时(30ml/kg体重)可出现凝血机制障碍。据统计,有出血倾向者约为30%。另在体外有使红细胞产生自凝现象,影响血型确定与交叉配血试验,因此必须在输用前抽取血标本。鉴于上述缺点,本制品常在输电解质液基础上适量输注。

3.干血浆 混合人血浆的冻干沉淀物,再经真空升华去水制成干燥剂,内含5.5~6%蛋白质。临用时,用相当于原血浆容积的0.1%枸橼酸液溶解。在特殊情况下可用注射用水、5%葡萄糖液或生理盐水溶解。此溶解剂pH大于9,大量使用不利于保持机体酸碱平衡。应于3h内输完,以防加溶液时可能带入的细菌继续生长。另因系ABO血型混合,可使受用者,尤其是AB型血型患者的红细胞发生溶血。此制品已逐渐被淘汰。

4.新鲜冰冻血浆 在采集全血6h内取自1~2个供血者的血浆,迅速低温冰冻。它含有全部凝血因子,主要用于补充凝血因子。也作扩容剂。

5.血浆蛋白溶液 亦由大量人血浆制得,蛋白质含量为4.5%~5%,其中92%~97%为白蛋白,其余为球蛋白。

6.全血 是未分离的血液,内含红细胞、白细胞、血小板及血浆。一般在枸橼酸盐葡萄糖(ACD)或枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖(CDD)液中保存。但血液在储存中可发生一系列变化(详见大量输血反应),因此特殊情况下应采用新鲜血。所谓新鲜血的标准不一,通常是指采血后6h、24h、3天到5天内的ACD血。肝素血是另一种新鲜血,在特殊情况下采用,应于采血后24h内输完。输血前必须进行血型鉴定与交叉配血试验,输血应在ABO及Rh血型相同个体间进行。

(三)用于恢复红细胞携氧能力的制剂

1.浓集红细胞 新鲜全血分离后移去血浆即得。根据移动血浆之多少,可分成不同浓度的红细胞,其中以红细胞压积为70%者最佳。本品含有原血中大部分白细胞及血小板。

2.冰冻红细胞 浓集红细胞经液氮低温冰冻,可保存数年。输用前需融化、洗涤、重新制成悬液。常用于稀有血型、有严重输血反应史者。

3.洗涤红细胞 浓集红细胞,用生理盐水洗涤数次,再配成悬液。用于有输血反应史、某些血液病及免疫性疾病患者。

4.全血 见上述。

第三节 输血途径

一般情况下输血都经静脉输入。但在急性大量出血后、休克严重或濒于死亡时,毛细血管已萎陷,输入静脉的血液进入肺循环、排入静脉系统中,多量输用可引起右心衰竭。因此宜采用动脉灌注法,以便迅速增加有效循环血量,改善冠脉血流量、增强心搏出量。一般认为收缩压在8kPa(60mmHg)时可考虑应用,而在5.33kPa(40mmHg)时则是绝对适应证。动脉灌注的途径很多,最简单而常用的途径为股动脉穿刺加压输入法;而最可靠的方法是股动脉切开,心导管插入主动脉弓处行“中心灌注”。其他还有桡动脉切开输入。在施行动脉灌注时,动脉内输注压力,开始时为6.67~8.0kPa(50~60mmHg),以后再加压至20.0~26.7kPa(150~200mmHg)。不宜过高,以防引起内脏血管破裂。输注速度以100ml/min左右为好。输注血量以400~500ml即够。而输用之血液以室温或37℃较合适,过低则引起动脉痉挛。待血压及血液量复苏后应改用静脉输血。

第四节 输血用量及各种制剂的选择

急诊中输血用量及各种制剂的选择并无固定公式,主要取决于病人血容量丢失程度与速度及其对治疗的反应。失血量估计有时是较困难的,特别是严重创伤、多发创伤及闭合创伤时,而血压、血红蛋白及红细胞压积在失血初期并不能如实反映失血量。因而必须严密观察,应以需要多少就补多少为原则,既需早期而有效地纠正低血容量,也需避免发生心力衰竭肺水肿,随时调整速度与用量。

一、失血量约占总血量20%(1000ml)以下

可单用电解质溶液来恢复血容量,不必输血。

二、失血量约为总血容量的20%~40%

或原有贫血者,则首先应用电解质溶液、胶体液(血浆或右旋醣酐)使其血容量恢复后,输用浓集红细胞。红细胞用量可按每输4ml红细胞压积60%的浓集的红细胞可使血红蛋白上升10g/L来估计。若用全血,则按每输500ml全血增加血红蛋白8~12g/L来计算。要求其最终血红蛋白在100~110g/L左右(红细胞压积达30%以上)。电解质溶液、胶体液与血液使用量之比例为3:1:0.5。

三、若出血量超过40%

均伴有休克症状。此时机体已处于缺氧状态,酸中毒、血液淤滞与浓缩已成为主要矛盾,必须要用5%碳酸氢钠溶液及晶体液快速推入(例如可用3000ml电解质液,1000ml6%右旋糖酐,400ml5%白蛋白液或血浆)扩充血容量以补充细胞外液,在此基础上输用2~4单位浓集红细胞(450ml全血中所分离的红细胞为1单位),或全血1000ml。其电解质溶液、胶体液及血液用量之比为3:1:1。

四、血容量减少80%~90%的特大出血

此时常伴有明显凝血因子损失,血小板减少70%或更多。除用晶体液、胶体液扩容外,每失400ml血量,就应输用1单位红细胞与200ml血浆,按我国现状输用500ml新鲜全血更为现实,必要时还须加用浓集血小板。其电解质液、胶体液及血液用量之比为3:1:1.5~2或以上。

至于输血速度可根据血压变动粗略地计算:当血压为12.0kPa(90mmHg)时,1h内可输血500ml,10.7kPa(80mmHg)时可为1000ml,8.0kPa(60mmHg)时可达1500ml,需加压输血时,每分可达100ml。

输血、输液已够,血容量已恢复的指标是血压上升,皮肤温暖、红润,周围静脉充盈良好,尿量每小时增至30~50ml,血细胞压积接近正常。但有时在已输用较多液体与血液,且能确定无进一步出血情况下,血压仍未上升时,要肯定是过量还是不足,应以中心静脉压作为参考。

表43-1 血压、中心静脉压及输血、输液量之关系

血 压中心静脉压输血、液量处 理
上升上升至正常足够维持
不上升低于正常不足加快输入
不上升高于正常治疗心力衰竭

此表摘自黎鳌等主编:创伤治疗学。人民卫生出版社,1980。

表43-1的第3种情况用毒毛旋花甙K或异丙基肾上腺素等药物治疗后,若血压上升,表明输液量已够;反之,则说明液量未达到要求,仍需输液、输血。单纯根据中心静脉压调节输液量仍不完善,因其不能反映左心室负荷,临床上可见到部分患者已出现肺水肿,但其中心静脉压并未上升现象,故有条件时,应同时测定肺动脉压或毛细血管楔压。

第五节 急诊时需输血治疗的几种主要病症

一、创伤

各种机械性与损伤性创伤所致急性出血,原则上首先控制出血。但为了急救,也要争取在手术前输血,以便立即改善急性贫血状况,提高对手术的耐受性。有严重血管损伤或内脏破裂,如腹部大血管创伤、骨盆骨折合并脏器破裂、女性生殖器创伤等,均合并有大出血,常致病人迅速休克,故入院急诊时,首要任务是抗休克。

(一)以最快速度建立输血、输液通道 尽可能在上肢与颈部,最好在上腔静脉插管,既可保证输液、输血速度,又可测中心静脉压,也可避免输入的液体在未入心脏前于手术野中流失。立即抽取血标本送作血型鉴定与交叉配血试验。

(二)快速推入平衡溶液及其他扩容剂 使血压上升,等待输血。

(三)大量、快速或加压输血 输血量一般较大(3000~9000ml),特别在开初几小时内,其速度可达100ml/min。

(四)在输血同时应作有关检查 如X线摄片、腹腔穿刺等,一旦明确出血部位,立刻进行止血措施,如结扎血管、修补组织或切除损伤器官或手术探查止血。

(五)留置导尿管 记录每小时尿量,检查尿液,包括pH值、潜血。

(六)止血剂应用 必要时应用强心剂与利尿剂。

(七)大量输血应注意 ①不可能全部应用新鲜血,在绝大多数场合是用库存血,而库存血中血细胞与血浆成分均发生质与量的变化。因此,在运用过程中必须进行血液成分的合理组合才能达到预期目的。②可能会出现各种不良反应。为此,随时检测受血者的血小板计数、血浆中游离血红蛋白、钾、钠、氯、钙、血气分析,心电图等(见后)。

二、产科的大出血疾病

包括妊娠子宫破裂异位妊娠流产、胎盘性出血(前置胎盘、胎盘早期剥离)及产后出血等,为产科中极其险恶的疾病,如抢救不及时,往往致母婴双亡。由于妊娠妇女的血容量高于正常人,尤其在妊娠后期,可增加30%,故对出血有较大耐受性。因此孕妇常在大量出血后才出现症状,这在抢救中,估计出血量时应注意此特点。另对胎儿而言,若在产前出血量超过1000ml,病死率增加一倍。故及早诊断、尽快输血、补液及迅速手术为治疗三大原则。

又由于妊娠后,尤其是多次妊娠后,孕妇血清中可有同种异型血型抗体,若输入具有相应抗原的血液时,可能会引起溶血性输血反应,使原发病恶化。因而在输血前尽可能作有关不全抗体的检测,根据其结果选择适用制品。在等待输血时期内,应大量补液。若情况万分紧急,无法再等待时,可输用O型而抗A、抗B凝集素阴性或滴度最弱的血液,并且最好是Rh阴血之全血1000ml。若无此条件时,可用O型浓集红细胞2~4u,再加用适量血浆。

三、上消化道出血

(一)胃及12指肠溃疡出血 当出血量不多时,除应用各种止血措施外,可予平衡液或中分子右旋醣酐。但若出血量多,红细胞压积少于30%,或患者年龄较大,可予全血或浓集红细胞,以使血红蛋白达到100~110g/L为宜。一般经过上述处理后出血停止,血压上升,心率减慢。但若输血总量已达1000ml以上,症状并无改善,或上升之血压在停止输血后又下降时,应考虑手术治疗。

(二)肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血 出血量较大,一般常在1000ml以上。由于本病患者肝功能不良,代谢功能降低,对缺血耐受性较差,常可由于血容量减少,长时间缺氧而导致肝功能进一步恶化而诱发肝性脑病。故应加速输血、补液,纠正休克,同时积极配合止血措施。一般血红蛋白在80g/L以上时,首先补给碳酸氢钠林格液或5%葡萄糖生理盐水,血压不能维持时,应加用中分子右旋醣酐500~1000ml。若患者有水肿或有腹水,应限止钠盐输入,改用干冻血浆或白蛋白液,以纠正低蛋白血症。若当时血红蛋白在80g/L以下,应予输血。

输血应注意①由于肝功能不全脾功能亢进,凝血机制多有缺陷,如血小板数低下,凝血酶原、第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、纤维蛋白原含量降低,因而输新鲜全血最为适宜(以采血后24h内新鲜血为佳)。②若无新鲜全血,可用浓集红细胞加新鲜冰冻血浆。③若病情紧急,一时无新鲜血时,只能用库存血。为防止枸橼酸中毒及低钙血症、出血倾向、血氨剧增诱发肝昏迷,每输1000ml血,应检测一次血钙、血小板计数、凝血酶原及部分凝血酶原时间、血氨含量。根据其结果酌情加用新鲜全血、浓集血小板、钙剂、碳酸氢钠及谷氨酸或精氨酸。④输血用量以达到血红蛋白维持在120~140g/L较好,为的是若在数日内再次出血,再用晶体或胶体液恢复血容量时有较好耐受性。

四、弥散性血管内凝血(DIC)

是一种多种原因引起的临床综合征,也是许多疾病的一个共同的中间过程(处理方法参看第42章)。

五、急性溶血

各种原因引起的红细胞在血管内大量破坏,起病急、病情发展快者常需紧急处理。因其溶血机理不同,处理上也不尽相同。

(一)免疫性溶血性贫血 免疫性溶血性贫血一般为慢性,不需输血,尤其是自身免疫性溶血性贫血(AIHA)。由于体内有自身性抗体存在,不仅破坏自身红细胞,还与外来红细胞发生反应,因而尽量不予输血。但在感染、妊娠或其他因素刺激下,可有急性溶血发作;亦有病人甚至出现再障危象——骨髓抑制全血细胞减少;有些病人,骨髓未受抑制,仍呈红系统增生图象,但网织红细胞极度低下。这类病人常呈严重贫血,血红蛋白低于20g/L,出血倾向严重,甚至发生贫血性心脏病及心力衰竭,病死率甚高,此时输血治疗成为抢救生命的重要措施。虽然已探明此时输入的红细胞也同样遭到迅速破坏,但其生存期比病人自己的红细胞稍长些。借助外来红细胞这一短暂的生存期力图维持患者基本氧量的需求,在其他治疗(包括排除诱因等)产生作用前,使病人渡过危机,挽回生命。这类病人进行输血前的配血时需考虑两人问题。①要确定病人血清中是否有同种抗体;②自身抗体之特异性。由于温性抗体可与所有红细胞发生反应,从而可以干扰同种异型抗体的检测,从而增加了由于血型不合引起溶血反应的危险。在这种情况下可用自身红细胞吸附法进行配血。

输血时应注意①输血速度要慢,并严密观察患者情况,必要时动态检查病人血浆游离血红蛋白含量,若急剧增加,则应停止输成分血;②对冷性抗体者输血时,应予保温措施;③在血中加氟美松2~5mg,以减少反应;④输血量以达到血红蛋白在60g/L为宜;⑤以输用洗涤红细胞为主,若无条件亦应用浓集红细胞。

(二)阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) PNH患者红细胞膜上的缺陷使其对血清中的补体溶血作用异常敏感,致使红细胞易于溶破,出现慢性血管内溶血性贫血。在服用某些药物、过劳、妊娠、感染或精神刺激下,亦可有急性溶血发作、导致患者极度贫血,以致危及生命,此时必须予以输血治疗。输血目的是①改善贫血症状,供应需氧量;②抑制异常红细胞增生,从而阻止急性溶血发作。然输用全血易引起严重溶血反应,这种反应并非由于红细胞本身抗原-抗体反应所致,而是全血中的白细胞与血小板发生抗原反应,激活了液相中补体成分。因此只能输用洗涤红细胞、冰冻红细胞。若无条件制备上述红细胞,至少得输用浓集红细胞。

(三)6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6PD)缺乏所致的急性溶血 如药物性溶血、蚕豆病,在我国并不少见。G-6PD在保持红细胞稳定性和抵抗药物氧化作用中发挥重要作用。当其缺乏或活性下降时,每于服用或接触诱发物(某些药物或蚕豆)后出现急性血管内溶血,其时症状凶险,除立即与诱发物脱离接触、予大剂量肾上腺皮质激素静滴以终止继续溶血外,输血仍为治疗本病主要措施,常可使病情迅速得到改善。输血的指征依病情与血源而定。血红蛋白降至30g/L以上,神志不清楚、脑缺氧征明显时,应立即给予输新鲜全血。输血量为10~20ml/kg体重,连续输用2~3日。输血时加入地塞米松,每100ml血液中加入1~2mg,以便减轻溶血、减少输血反应。在蚕豆病高发地区选择供血员,首先要排除病孩的母亲,除非已作过G-6PD活性检测证明系正常者,因本病系不完全显性性联遗传性疾患。异常基因来源于母亲,她们在临床上有时可无异常表现,若输入母血后,有可能接触患者体内残存的诱发物或其他尚未明确的机制,触发再次溶血,造成严重后果。其次,对每例供血员亦应作G-6PD活性测定。

六、凝血因子缺乏的出血性疾病

临床上较为多见的是血友病甲。这类病人常在手术后、拔牙时出血不止;或系自发性关节出血、软组织血肿形成;少见的有内脏出血,表现为呕血便血咯血尿血等;而最严重的为颅内出血,是血友病致死原因之一。由于本病系因子Ⅷ凝血活性缺乏所致,因此治疗上主要是输入含有Ⅷ因子的制剂,使其血浆中因子Ⅷ达到可以止血的水平。但患者血浆因子Ⅷ的止血浓度与临床出血部位及出血程度等因素有关,因而补充治疗所需的因子Ⅷ的剂量也有所不同。一般而言,损伤部位越广泛、出血程度越严重者,所需因子Ⅷ的剂量也越大(表43-2)。

表43-2 不同出血情况下因子Ⅷ的补充量

病  情输注后因子Ⅷ浓度(u/L或活性%)输注剂量(u/kg体重)
轻度自发性关节积血、肌肉血肿150~2008~14
严重关节积血、肌肉血肿200~40010~25
大型手术300~50035~50

也可用下列公式计算:输注的剂量(u)=希望提升的因子Ⅷ水平×体重(kg)×0.5。

一般急剧出血的病人可用血浆冷沉淀物治疗,既方便、价廉而又高效。亦可用因子Ⅷ浓缩液,中纯制品的纯化比为15~20倍,高纯制品的纯化比为130倍。由于其活性高、输注量小,可极大地减少耗血量,常用于大手术及严重出血者。若无上述制品,亦可用新鲜血浆,甚至新鲜全血,但用量较大。

由于Ⅷ因子的半寿期约为8~12h。为了维持止血水平,通常必须每8~12h重复输注1次,但第2次注射量可减少至首剂之1/2。一般只要使Ⅷ因子在血浆中含量达30%以上即可停止输用。

另有报道,10%~20%的甲型血友病人可产生抗因子Ⅷ抗体。因此在出血时用因子Ⅷ治疗无效,可用Ⅸ复合物(内含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ)来止血,但其机理尚待研究。

七、烧伤

烧伤患者,尤其是中等面积与大面积烧伤,创面变化会影响到全身。早期变化为烧伤休克,其血容量减少以血浆丧失为主。在最初24h内,毛细血管通透性增高,有大量蛋白质进入组织中,形成组织水肿,其中以烧伤后6h内渗出最快。而毛细血管的完整性受损,不能维持血浆容量,使血浆容量下降、血液浓缩、有效循环血容量不足。虽然严重深度烧伤可有红细胞大量破坏,但不如血浆丢失严重,若补充全血会使红细胞压积明显上升,且烧伤后血浆蛋白发生聚合现象,血浆和全血粘度增加,影响血流,因而不宜输血。但非绝对禁忌,当无足够血浆补充时,亦可少量应用新鲜全血。静脉补液治疗为烧伤抗休克治疗主要措施。补液公式较多,而病人所需要的液体量,因烧伤严重程度及个体差异等因素而异,不能机械地照搬公式,应通过严密观察临床指标,根据病人对治疗反应及时调整,灵活应用。注意,补液治疗应从烧伤时开始计算伤烧后时间。

(一)补液公式 胶体液和电解质溶液补液公式(即胶-晶混合公式)是目前国内、外最常用的补液公式。

1.Brooke公式 伤后第1个24h补液量为胶体液(ml)+乳酸钠林格液(ml)+5%葡萄糖液2000ml(基础水分)。

胶体液(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×体重(kg)×0.5。

乳酸钠林格液(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5

计算所得总补液量的半数在烧伤第1个8h内补给,第2个和第3个8h各补充其总量的1/4。

伤后第2个24h补液量:除基础水分量不变外,胶体液和乳酸钠林格液按第1个24h实际补充量的半量补给。

2.国内常用的公式 伤后第1个24h补液量(ml):Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5(胶体液和电解质液)+2000~3000ml(基础水分)。

胶体液和电解质液一般按1:2比例分配;如果Ⅱ度烧伤面积超过70%或Ⅲ度烧伤面积超过50%者,可按1:1的比例补给。估算补液总量的半量应在伤后6~8h内补给,伤后第2和第3个8h各补给总量的1/4量。

第2个24h补液量:胶体液和电解质液量按第1个24h实际补液量的半量补充,基础水分不变。

(二)平衡盐溶液公式

1.Parkland公式 为目前应用较广泛公式之一。伤后第1个24h补液量:乳酸钠林格液,4ml×体重(kg)×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)。伤后第1个8h内补充总估计量的半量,第2和第3个8h各补给总液体量1/4量。由于该溶液含钠离子130mmol/L,相当于每1000ml平衡盐液带入100ml水分,故不需要再补充基础水分。

伤后第2个24h补液量包括血浆0.3~0.5ml×体重(kg)×烧伤面积(%)和(或)白蛋白1g/体重(kg),其余为5%葡萄糖液,不补充电解质溶液。

2.Brooke改良公式 伤后第1个24h补液量:补给乳酸钠林格液3ml×体重(kg)×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%),其他同Parkland公式。

平衡盐溶液补液公式虽然可以恢复血容量和使循环功能稳定,但因大量补充钠离子,易导致钠负荷加重组织水肿。因此,对烧伤面积超过80%的病人和肾脏排泌钠离子功能差的婴幼儿,仍以胶晶混合公式补液为宜。

(三)高张溶液补液公式 高张溶液是指含钠浓度为250或200mmol/L的复方乳酸钠溶液或醋酸钠溶液。

伤后第1个48h补液量(ml):3(ml)×体重(kg)×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)。在第1个24h给予总补液量的2/3,第2个24h给其1/3量。在伤后第1个8h给含钠浓度250mmol/L溶液,以后补给含钠浓度200、150mmol/L递减的溶液。

本法有利于减轻心肺负担,适用于吸入性损伤和老年病人。但对婴幼儿和特大面积烧伤病人,应避免使用高张溶液恢复血容量。

待血容量恢复后,若红细胞压积少于30%时,应输用浓集红细胞或新鲜全血,视当时恢复情况而定。所输之血量以达到红细胞压积为35%为宜。

第六节 输血副作用与防治要点

血液与血液成分的合理应用,可极大地提高输血的疗效与节约血源。但输血毕竟是在异体间进行,且血液制品从采集至输入患者体内一系列过程中,各个环节稍有疏忽,即可产生轻重不等的不良反应。随血液及血液制品不断推广应用,输血反应已引起广泛注意。

一、急诊输血中常见的不良反应及防治

(一)输用全血

1.发热反应 是最常见的输血反应之一。主要特征为输血后15min至1h内出现寒战,继则高热,体温可高达38~41℃。有些病人伴有恶心呕吐、皮肤潮红,但血压无明显变化。反应持续15~60min,然后逐渐好转,数小时后完全消退。在昏迷及全身麻醉下,发热反应常不显著。一旦发现此症状,首先应鉴别是一般发热反应还是由于白细胞引起同种免疫反应,抑系输入细菌污染血或溶血反应的一种表现。仔细询问病史及体格检查有助于诊断。出现此反应应立即停止输血、观察,并予保暖、抗组胺药物等对症处理,高热时应予物理降温。为预防此反应,若时间与条件许可,应尽量用浓集红细胞,甚至洗涤红细胞。

2.过敏反应 症状以荨麻疹、眼面部血管神经性水肿为特征的称过敏反应,严重时可有皮肤潮红、广泛皮疹,甚至会厌水肿、支气管痉挛过敏性休克。表现为荨麻疹者可单用抗组胺药物治疗;遇中、重度者则应加用肾上腺素与肾上腺皮质激素;用升血压药及镇静药等抗休克;有会厌水肿者应作气管切开以防窒息。过敏反应主要是由血浆中存在抗IgA抗体所致。若能事先了解患者输血史,除加用肾上腺皮质激素外,应避免使用血浆,改用血浆代用品。

3.输血性溶血反应 发生此种反应大多系ABO血型不合输血所致,其次为Rh系统血型及ABO系统以外血型不合输血,亦有部分为输入质量不高之同型血,或血中加入高渗或低渗溶液等引起。病人可有典型溶血性输血反应症状:寒战、发热、心悸胸痛腰背痛呼吸困难;亦可仅有以广泛渗血及凝血障碍为主要表现;更有以突然发生休克为唯一症状者。

应对每例需输血患者尽可能了解其输血史:输血次数、频度、量及不良反应类型。若是妇女,要了解妊娠史。如患者有过溶血性输血反应史,而目前又非输血不可,应仔细检查核对受血人血型,检查的血型系统越全面越好。另外还应检查受血者血清中有无本身所缺乏的血型抗原的相应抗体。若情况紧急,不允许等待时,可输用O型浓集红细胞。

4.输入细菌污染血的反应 临床表现取决于细菌、毒素种类和进入人体的数量。轻者以发热为主,重则为高热、发绀、休克。确诊根据剩余血作直接涂片检查细菌,或作培养(包括受血人的静脉血)。涂片阴性不能否定诊断。治疗不应等待化验结果,而应立即开始。原则是抗感染,抗休克,防止DIC与肾功能衰竭。对输血用具、输血过程应实行严格无菌技术操作,加强血库血液贮存质量监测,以防此类反应发生。

5.循环负荷过重——肺水肿 患者常有重度呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰、心率快、双肺满布哮鸣音湿啰音。常发生于大量输血时,尤其在输入大量扩容剂后又快速输血,或原有心功能不佳,或存在可致心功能不全因素,如原有严重贫血、心肌变性等。治疗为停止输血、输液,取坐位,予强心剂、利尿剂及保暖措施。若无效可考虑放血或用血管扩张剂。若能以中心静脉压及肺动脉压或毛细血管楔压监测,据以拟定输血液量,可预防本反应。

6.大量输血可能出现的输血反应 在遇有特大出血常采用大量输血疗法,所谓大量输血是一次连续输血量相当其血容量之1/2。用ACD液保存之库血各种血细胞与血浆成分在质与量上发生了一系列变化,大量输入这种全血,不仅会增加一般输血反应机会,还可能出现其他合并症。表43-3示大量快速输血时可能出现的合并症。

表43-3 大量快速输血可能发生的合并症

1.血容量的急剧改变,血容量过度增加,引起心力衰竭及肺水肿
2.出血倾向
3.高钾血症
4.低温
5.肺血管微栓塞
6.CAD抗凝血引起的问题,枸橼酸盐中毒、血液酸化
7.输入库血可能产生的其他不良影响

(二)预防

1.了解病史 输血前应尽量了解受血者病情,包括心、肺、肝、肾功能。

2.作好配血 除受血人与各供血者的血液需进行交叉配血外,各个供血员之间也应进行交叉配血。

3.严密观察 输血前、后及输血中都要密切观察心率、呼吸、血压、肺呼吸音、颈静脉充盈度,最好监测中心静脉压、肺动脉压的动态变化,及时了解有无循环负荷过重问题,加压输血时应有人护理。

4.输用ACD保存液之库存血 应用25~40μm过滤网除去微小凝块。每输2000ml血作一次血小板计数、二氧化碳及pH测定,每输1500~2000ml血加用500ml新鲜血,每输500ml库存血给予3单位血小板。

5.电解质与酸碱平衡 严重肝病、休克,每3000ml ACD血予1g钙剂;随时测定血清中钾离子,当有钾离子减低又有尿时应予补钾;有酸中毒时,每输2000ml库血予碳酸氢钠3~4g。

6.冷藏血加温 若需以每分钟100ml之速度加速输入3000ml以上冷藏血时,应预先加温。目前对冷藏血加温方法,在安全性、可靠性方面作了很大改进。最近国外采用了一种快速高温温血输入法。此法是将新鲜浓集红细胞(红细胞压积为75%,取自当天采集之全血)加入50~60℃生理盐水,使红细胞压积与全血相等。此法可使血液温度达29~34℃,符合输血要求。经临床实践,未见有溶血反应发生。唯试用时间尚短,输入之红细胞功能及生存期情况尚待进一步观察。

二、血液成分输入之副作用及治疗

(一)浓集红细胞 输注后出现之反应与全血者相似,但发热、过敏反应略少,循环负荷过重亦较轻;然大量红细胞输入,而不适当补充陈旧血浆或血浆代用品,会使血浆中易变性的成分缺乏,特别是凝血因子不足,可引起出血倾向。

(二)血浆 输入之主要副作用为过敏反应,亦可因混入多量红细胞而致溶血反应。

(三)血小板

1.输注所致特殊反应 除在室温中进行制备而易引起细菌污染外,输注时易有①一时性高血压,此系在浓集血小板制备过程中,血小板受损,释放出5-羟色胺等血管活性物质所致。此时可伴有局部血管痉挛,以致输液不畅。②若以往患者曾反覆多次输用HLA不配型之血小板,则可产生同种血小板抗体,输入后血小板不仅不能上升反有下降,并伴有粒细胞减低,一般持续4天左右。③输血后血小板减少性紫癜,此反应发生率不高,严重时亦可死亡。

2.治疗

(1)由于5-羟色胺在血中存留时间短暂,高血压是暂时的,一般不必用5-羟色胺对抗剂(如赛庚啶)治疗;但若血压升高又有颅内出血危险时,亦可考虑给予降压药。

(2)若有血小板下降现象,应给予HLA相配之血小板,若有困难,可应用同胞兄弟或姐妹之血小板。

(3)输用血小板中含有较多红细胞时应用ABO血型检查及交叉配血,必要时也需作红细胞不全抗体检查。

(4)若输血后紫癜发作较轻时,可用肾上腺皮质激素治疗,若较重则可采用换血治疗。

第七节 严重溶血性输血反应的急诊处理

一、治疗

一旦疑有此种反应时,应立即停止输入这种不适宜的血液。溶血反应发生后1min,血清内游离血红蛋白即可升高,数分钟内达到高峰。1~2h后又下降,18~24h内可从血循环中清除。因此疑有溶血反应时,应立即取血,观察血清,若为淡红色或红色,即可证明有溶血。据观察,若输入25ml不同型血,血浆游离血红蛋白可达1g/L,肉眼可呈粉红色;若输入异型血量达100ml,游离血红蛋白可超过3g/L,血浆呈红色。因而依血浆颜色,可粗略估计输入异型血的量。另外,血浆游离血红蛋白超过1.5~1.8/L,即可出现血红蛋白尿。所以应随时检尿,若尿中有血红蛋白,尿潜血阳性,同样也可证实有血管内溶血。但溶血量少时,可无血红蛋白尿,或只短暂出现。

应密切观察血压、脉搏、呼吸、体温,记录24h出入量,注意水及电解质平衡,及时测定血清中钾、尿素氮及肌酐含量。作血小板、凝血酶原、纤维蛋白原等有关项目的动态观察,以便及时发现可能出现的DIC。为加快排除溶血后血循环内的有害物质,预防肾功能衰竭,一旦诊断成立,应立即给予大量液体。若能口服,则最好在0.5~1h内饮水1000ml。若不能口服,则静脉内输入5%~10%葡萄糖1000ml,并用利尿合剂(10%~25%葡萄糖500ml,普鲁卡因1g,氨茶碱0.25g,咖啡因250mg,维生素C3g,药量可酌情增减)。若有少尿现象,而又并无心力衰竭或严重脱水,可应用20%甘露醇250ml,于15~30min内快速静脉输入,尿量应保持在100ml/h。若2h内尿量不能维持此速度,则应重复应用甘露醇。若无血容量不足,而尿量仍少,则应加用速尿,首剂80~120mg,以后根据尿量与甘露醇合并使用,一般甘露醇4~6h重复一次。速尿和葡萄糖(50%)可在间歇期注射。此外,也可用罂粟碱解除肾动脉痉挛,或用α-受体阻滞剂,以扩张血管,改善组织灌注,增加肾血流量。也可采用肾周围封闭、理疗等。总之需尽量利尿。

目前已证实,输血后溶血反应引起的肾功能衰竭并非由于血红蛋白阻塞肾小管所致。因此,大部分临床学家认为不必常规地给碱性药物,相反认为这种碱性药可增加钠潴留,增加血容量,加重心脏负荷量,在无尿状态下是不利的。但若已有代谢性酸中毒或已出现血红蛋白尿,就需给予4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠,使尿液变为碱性。若已发生肾功能衰竭,应限制液体用量。血清尿素氮高于42.8mmol/L,HCO-3低于12mmol/L,血钾高于7mmol/L,心电图示室内传导阻滞及QRS增宽时,或有抽搐现象时,应考虑作血液透析或腹膜透析。

由于溶血反应的许多症状是由抗原-抗体反应所致,因而给予大剂量氢化可的松(200~400mg)或氟美松(10~20mg)静脉输入,可减轻症状,解除肾血管痉挛,并有助于纠正休克。

为保持血容量,解除肾动脉痉挛,防止休克,可采用以下措施:①早期输入与受血者同型的新鲜血(24h内采集),用量视患者病情及输入的异型血量而定。②给予α受体阻滞剂如苄胺唑啉(Regitine),以20~50mg/L的溶液静滴,每分钟20~40滴。或酚苄明0.5~1mg/kg体重,在1h内滴定。③严禁使用血管收缩剂。

若发生DIC,并有出血倾向时,应立即用肝素治疗,首剂25~50mg,以后按每小时5~10mg静脉滴注,持续6~20h以上,直至实验室检验及临床征象证明DIC不再发展为止。如血小板或纤维蛋白原减少,则可输浓集血小板、纤维蛋白原或新鲜血浆。

若有休克现象应按休克治疗。

关于换血治疗问题,国内外仅有零星报道,有些作者主张,只有在下列情况下考虑:①经上述溶血反应处理后,红细胞在盐水中仍有凝集现象者;②尚未发生肾功能衰竭者;③受血者所接受的不合型的全血或浓集红细胞超过1单位。

二、原因检查

发生溶血反应后,应立即追查原因,用受者输血前所留血标本,发生溶血反应后所取的血标本,血瓶内剩余的供血者血,输血前、后和输血过程中输入的其他液体,作有关检查。

1.核对患者与血瓶的标签 检查受血者及供血者的姓名和血型有无错误。

2.输血前溶血 观察血瓶中的剩余血,如血浆有过多的游离血红蛋白,表明输血前即有溶血。若无肉眼可见的游离血红蛋白,须经测定有无增多。并取供血者剩余的红细胞作盐水脆性试验,如渗透性增加,表明红细胞虽未在体外溶血但在受血者血循环内易于破坏。

3.细菌学检查 用血瓶内剩余的血液作细菌培养和直接涂片或离心沉淀涂片检查,以排除细菌污染血液的可能。若病人系作胃肠手术后,应考虑可能发生气性坏疽,细菌在手术过程中进入血液,亦可引起溶血现象,因而也得抽病人血液作细菌学检查。

4.血型血清学检查 如表43-4。

表43-4 溶血性输血反应时血型血清学检查

应检查的标本检查项目
受血者输血前的血液1.ABO血型;
2.Rh血型等;
3.用受血者血清与每个血瓶中的献血员红细胞再做4种配血试验;
4.若发现配血不合,应进一步鉴定抗体类型及特异性
输血瓶或袋中的剩余血1.ABO血型;
2.Rh血型等;
3.用4种方法检查血清中的血型抗体
受血者输血后的血液1.配成2%红细胞盐水悬液,镜下观察有无凝块;
2.作直接抗人球蛋白试验;
3.作ABO及Rh血型鉴定,并注意有无混合血型的不均匀凝集现象;
4.用4种方法检查血清中的血型抗体,并测定效价
受血者输血后10天的血液再测定引起溶血反应的抗体效价

用血型抗体自动分析器测定受血者血液内的免疫抗体可比常规的凝集试验敏感5~10倍。即便如此,若抗体量少,有时也只是在受血者输血前的血标本中能够测知,接受输血后可被输入的红细胞吸附而不能测出,在输血后10天又复出现。

5.检查其他溶血原因 ①检查输血时用过的生理盐水瓶签是否有误,用硝酸银试验证明是否确为氯化物。②了解输血前或输血时是否在血中加入了葡萄糖或其他药物和溶液。③了解血液曾否加温过度或冻结,保存期是否过长,储存温度是否合适,在室温下是否放置过久,曾否振荡过度。了解受血者是否有溶血性贫血病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、寒冷性血红蛋白尿症等,必要时可测定受血者血内的冷凝集素效价。

第八节 展望

数十年来对人造血——氟-碳乳剂(Fluoro-Carbon emulsion,FCE)的研究已有了很大进展。由于氟-碳化合物具有很高的气体溶解度,因而具有携带氧及排除二氧化碳的能力,可作为红细胞代用品。经临床试验证明,本品可使心搏出量增加,血压、氧分?

■[此处缺少一些内容]■

参考文献

[1]张之南等:输血与输血反应。华夏出版社,北京,1987

[2]邓家栋主编:临床血液学。上海科学技术出版社,上海,1985

[3]杨左焕:氟碳代血液的临床应用。国外医学输血及血液学分册。1986;9:149

[4]隅田幸男:临床输血学。金原出版株式会社,东京,1978

[5] Wilson BE: A technique forrapid warming of erythrocytes.Ann Emerg Med 1987;16:413

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