第38章 胃肠系统病急诊临床药理学

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一、抗呕吐药物

(一)呕吐的治疗原则

1.针对病因治疗,例如解除肠梗阻、停服某些药物。

2.用药物阻断呕吐反射,虽基本病因无法迅速去除或不能去除,例如急性胰腺炎常由于严重腹痛反射性引起呕吐,止痛可有效止吐。接受化疗期间,可用药阻滞或减轻呕吐反应。

3.例如完全性机械性幽门梗阻呕吐时,胃窦已处于高动力状态,就不能再用增强胃窦动力的胃复安。术后胃不全麻痹引起呕吐,给予阿托品会加重胃的潴留。

4.对剧烈呕吐时,不宜口服给药,以免因呕吐达不到疗效。

5.应加强支持治疗,纠正水电失衡。

(二)治疗用药

1.抗胆碱能药物

(1)丁溴东莨菪碱(解痉灵,Scopolamine butylbromide,Buscopan):为外周抗胆碱能药,对中枢作用较弱。对平滑肌的解痉作用比阿托品强,能选择地缓解胃肠道、胆道、泌尿道平滑肌痉挛,解除由于痉挛性腹痛引起的呕吐。肌注或静注20~40mg后,3~5min即出现药效,持续2~6h。其副作用比阿托品、654-2轻。不过,青光眼前列腺肥大患者忌用。

(2)其他:例如654-2、阿托品等。

2.抗多巴胺受体阻滞剂

(1)甲氧氯普胺(胃复安,Metoclopramide):通过延髓的多巴胺受体而产生强力的中枢止吐作用。周围性止吐是其作用于胃肠道平滑肌的多巴胺受体,产生胆碱样神经作用,增加下食管括约肌压,增快胃的排空,降低发生蠕动的压力阈值,增加纵行平滑肌收缩频率,协同胃体、幽门、十二指肠的动力活动,产生一致性的离口运动。肌注10mg胃复安后10min开始作用,持续2h。本药可用于①非梗阻性胃潴留引起的呕吐,例如胃术后不全麻痹、胃窦节律紊乱综合征、特发性胃郁积;②某些药物引起的呕吐,包括化疗药物、洋地黄、某些麻醉剂、四环素、对氨基水杨酸等;③尿毒症糖尿病酮中毒的呕吐;④晕动病;⑤脑部肿瘤或外伤等疾患。

由于胃复安可通过血脑屏障,所以患者常有瞌睡、乏力等副作用。少数人有锥体外束征,如眼震颤、下肢肌肉抽搐、双眼上视、发音困难、共济失调。这都是由于阻断中枢的多巴胺受体后,使胆碱能受体的作用相对亢进。口服安坦有抗胆碱能作用。胃复安的这些副作用限制了它的长期使用。

(2)多潘立酮(Domperidone)又称吗丁啉(Mortilium)。为作用较强的多巴胺受体拮抗剂。它不能通过血脑屏障,只有外周阻滞作用,副作用比胃复安轻。半减期8h,在肝内变成无活性的代谢产物,随胆汁排出。主要用于各种非梗阻性胃潴留引起的呕吐。可口服,每次10~20mg,每日3次;也可用其栓剂,60mg/次,纳入肛内,一日3次。

3.H1受体阻滞剂 其止吐是通过延髓的化学受体触发带(chemoreceptor trigger zone CTZ) 和中枢的抗胆碱起作用的。主要用于晕动病、早期妊娠呕吐和化疗后引起的呕吐。除苯海拉明、异丙嗪外,安其敏(Buclizine)和眩晕停(Diphenidol)的止吐作用更强些。

4.吩噻嗪类 常用的有氯丙嗪。氯丙嗪(冬眠灵,Chlorpromazine)为一复杂的稠环化合物,由于其优势结构部分与多巴胺的相重叠,因而它能与多巴胺受体亲和,并阻断多巴胺受体。小剂量氯丙嗪抑制延脑的CTZ的多巴胺受体,大剂量则直接抑制呕吐中枢。可用于各类中枢性呕吐。肌注25~50mg后,迅速达到血药浓度高峰,斗减期30h左右,主要在肝脏代谢,从肾脏排泄。由于氯丙嗪具有α—肾上腺素受体阻滞作用,可引起血管扩张和体位性低血压,应予以注意。一般用25~50mg,肌注。

二、止腹泻药

(一)腹泻的治疗原则 严重的腹泻可迅速导致脱水、丢失大量电解质和失碱性酸中毒。腹泻的药物治疗原则除针对病因及腹泻机理外,可根据有无蠕动增快或异常选药。如有胃肠运动加快,可选用抗胆碱能或其他使胃肠运动减慢的药物。但并不是凡腹泻都用这些药物。肠运动异常减弱时,小肠细菌可过度繁殖,影响消化酶的作用,细菌分解结合胆盐,可引起腹泻,对此如应用增加胃肠蠕动的药物并予以抗炎治疗,可望收效。局限于直肠、乙状结肠的溃疡性结肠炎患者的腹泻主要是由于炎症激惹、刺激,而全胃肠通过时间并不缩短,应予抗炎治疗。

(二)治疗用药

1.哌替啶衍生物

(1)苯乙哌啶(止泻宁,Diphenoxylate,Lomotil):为哌替啶(度冷丁)的衍生物。无镇痛作用,能减少肠蠕动,并有收敛作用。可用于各种因胃肠运动增快引起的腹泻,例如某些所谓“功能性腹腹泻”,又如溃疡性结肠炎全结肠型或累及范围广泛时,结肠通过常增快。服药后45~60min起作用,持续3~4h。吸收后迅速在肝脏代谢,其代谢产物随胆汁排出,少量从尿中排出。临床上常用复方苯乙哌啶,每片含苯乙哌啶2.5mg,阿托品0.025mg,1~2片,3次/d。常规剂量副作用很小,大剂量时可产生欣快感,长期服用会成瘾,产生依赖性。肝、肾功能损害,尤其是严重肝病时,此药可诱发肝昏迷。重症溃疡性结肠炎时,由于抑制肠蠕动,可诱发中毒性结肠扩张。

(2)苯丁哌胺(咯哌胺Loperamide,或易蒙停Imodium):其化学结构与苯乙哌啶相似。可抑制平滑肌收缩、抑制肠蠕动。其作用强度比吗啡、阿托品大。口服后易吸收,4~6h达高峰,半减期为9~13h。分布于肝、肾,并从尿、粪排出。应用的适应证同苯乙哌啶。其作用还有①阻断钙通道,抑制肠动力;②抑制分泌;③抑制调钙蛋白,增加Na+、Cl-吸收。比苯乙哌啶作用强,用药后迅速止泻。每日2~3次,每次2mg。病情好转后可酌情减量或停用。

2.肾上腺素能药物 可乐宁(氯压定,Clonidine):为α2肾上腺能药物,它刺激肠细胞上特异的节后α2肾上腺素能受体,促进Na+和Cl-的吸收,抑制HCO-3和Cl-的分泌,为强力的止泻剂。但其中枢性低血压和镇静作用限制了它的应用。例外的是糖尿病患者合并严重的植物神经病变时,不出现低血压,仅有止泻作用,口服可乐宁后,吸收良好,30min起作用,2~4h达高峰,半减期为8.5h。部分在肝脏代谢,但60%以原形从尿排出。

3.生长抑素(Somatostatin,STT) 为14个氨基酸的多肽,存在于全胃肠道粘膜、胰腺和中枢神经系统。STT抑制肠运动,并强力抑制胰、胃肠分泌。它的止泻不是直接作用于粘膜的结果,而是抑制肿瘤细胞释放促分泌素。在胰性霍乱,静滴STT后,血浆血管活性肠肽(VIP)水平下降至正常,空肠的净分泌转为吸收。静滴STT也抑制类癌甲状腺癌的腹泻。但对非激素性腹泻无效。STT还能减轻短肠综合征患者的腹泻,这是由于STT降低胰高糖素、抑胃肽、胰多肽水平的结果。

STT半减期很短,需要连续静滴。SMS201~995为STT的同类药物,由10个氨基酸组成的长效制剂,比天然的STT作用大75倍以上。不仅可抑制某些肿瘤的促分泌素的分泌,也能控制回肠切除术后、结肠假性肠梗阻、获得性免疫缺陷症以及隐胞子虫感染引起的腹泻。这表明SMS201~995还有直接抑制粘膜分泌作用。

4.非激素抗炎药物 消炎痛(Indomethacine):前列腺素(Prostaglandine E,PGE)促进肠上皮的分泌,口服或灌入肠腔后可引起严重的腹泻。口服消炎痛后能抑制胰性霍乱、甲状腺癌以及直肠绒毛腺癌的分泌性腹泻,都由于消炎痛降低PGE2水平而达到止泻效果。但在溃疡性结肠炎和Crohn病,消炎痛没有止泻作用。

近来的研究表明,5-aminosalicylicacid(5-ASA)和Sulfasalazine能抑制组织的PGE合成酶,减少PGE水平而达到止泻。前列腺素合成酶抑制剂的止泻作用可能有发展前景。

5.钙和调钙蛋白拮抗剂 细胞内游离钙在调节肠道离子和水的主动转运中起重要作用。细胞内游离钙增多使Na+和Cl-吸收减少,却刺激Cl-的分泌。控制液体和电解质转移的最后一关不是细胞内的游离钙,而是细胞内结合钙的蛋白质,称为调钙蛋白(calmodulin)。它很可能是调节粘膜Na+和Cl-渗透性的信使。钙通道阻滞剂和调钙蛋白拮抗剂均有止泻作用。

(1)硝苯吡啶(Nifedipine)、维拉帕米(Verapamil)及硫氮

酮(Dilthiazem):由于钙通道阻滞剂抑制钙的内流,使平滑肌收缩性下降,能降低肠易激综合征患者餐后结肠锋电位活动,有可能用于肠易激综合征的腹泻型患者。同时钙通道阻滞剂也抑制水和电解质的分泌,使从净分泌变为净吸收。因此对由于分泌增加引起的腹泻有效。

(2)苯丁哌胺:见前。

6.收敛吸附剂 如矽碳银、鞣酸蛋白、次碳酸铋等,可选择使用于炎性腹泻。皆为每日3次,每次0.6g,口服。

7.鸦片制剂 抑制肠神经,刺激分泌,刺激肾上腺素作用,促进吸收,抑制分泌、运动。如脑啡肽、鸦片酊。

三、通便药

(一)便秘的治疗原则

1.针对病因治疗,避免滥用泻药。

2.对完全性机械性肠梗阻引起的便秘,主要在于解除梗阻,可禁食、胃肠减压,禁用口服泻药。对慢性不完全肠梗阻,用润滑泻药,使粪便软化,变稀,有利于通便。如是假性肠梗阻或肠蠕动减弱时,则应刺激肠蠕动,促进排空。

3.对于习惯性便秘,重点在于建立正常的排便反射,养成定时排便习惯,降低引起便意的阈值,不可滥用泻药。

4.对易引起粪块嵌塞、排便困难者,应予泻药,软化大便。如已形成粪便嵌塞,则应予以开塞露、肥皂水灌肠,软化粪便,必要时带手套抠出直肠内硬质的粪块。

5.老年便秘患者滥用过多泻药后,有的易引起大便失禁。此时,不宜过分用止泻剂,以免又引起便秘。应停药或选用一种缓泻剂,可收到良好疗效。

(二)治疗用药

1.接触性泻药

(1)酚酞(Phenolphthalein):遇碱性肠液后,形成可溶性盐,刺激结肠粘膜,促进结肠蠕动;并阻滞肠液吸收,增加水和电解质向肠腔内扩散,起到缓泻作用。临睡前服0.1~0.2g,8~10h后引起排便。约15%的酚酞吸收,大部分进行肠肝循环,其作用可持续3~4天。

(2)蒽醌甙类:如大黄番泻叶芦荟等。口服大黄(Rheumofficimale)、番泻叶(Sennalenf)或芦荟后,自小肠吸收,在体内变成大黄素后,再由大肠分泌。大黄素刺激大肠,增加推进性蠕动,引起缓泻,不伴腹痛。服大黄3g或番泻叶5g,当茶饮,6~8h后可引起排便。

(3)蓖麻油 (Castor oil):口取后,在小肠上段被脂肪酶水解为有刺激性的蓖麻油酸,促进肠道,尤其是小肠的蠕动。口服20~30ml,2~6h引起排便。为强力泻药,导泻后可引起暂时性便秘。

2.容积性泻药

(1)硫酸镁(Magnesium sulfate):为盐类泻药。硫酸镁不被吸收,在肠内保持一定的渗透压,使肠内保留大量的水分,增加容积,机械性地刺激肠蠕动,引起腹泻。引起排便的时间与浓度有关,服5%400ml后2~4h即腹泻,而20%100ml需较长时间,故应多饮水。

(2)甘露醇(Mannitol)为多醇的糖。口服后,在胃肠道内不吸收。5.07%水溶液为等渗溶液,口服高渗的甘露醇溶液使肠内渗透压增高,从而容积增大,刺激肠蠕动,引起水泻。服用20%甘露醇100~250ml后1~2h,再分别喝水300~500ml,可增加水泻。用于肠道清洁、急性中毒,或肝硬变患者并发消化道出血时防止肝昏迷等。

(3)乳果糖(Laotulose):为人工合成的双糖,在肠道不为双糖酶水解,进入结肠后被肠菌分解成乳酸和乙酸,增加渗透压,达到渗透性通便作用,见肝昏迷用药。

(4)开塞露:内含硫酸镁、山梨醇等。注入直肠后,刺激直肠粘膜,引起直肠排便反射。

3.润滑性泻药

(1)液状石蜡(Liquid paraffin):在肠内不被吸收,软化粪便,使之变稀,润滑肠壁使粪便易于排出。临睡时口服15~30ml,或10ml 3/d,可排出稀便

(2)花生油(Arachis oil):临睡前口服100~200ml花生油,次日可排出稀软便。用于不全肠梗阻者,尤其有必要作肠道钡剂检查时,口服花生油后确保每日排便,再行肠道钡剂检查,检查后继续用花生油,使钡剂全部排出。

四、腹痛用药

(一)腹痛的治疗原则

1.腹痛病因未明,慎用止痛剂,尤其是麻醉性镇痛剂,以免掩盖病情,延误诊断。

2.针对病因和腹痛机制治疗。急性胃肠炎的腹痛应抗炎,有肠痉挛时应解痉止痛。急性肠梗阻、穿孔时应禁食、胃肠减压、及时手术和积极抗炎。肝脓肿或急性充血肝肿大时应减低肝包膜的张力,前者穿刺引流脓液,后者应强心利尿剂。

3.纠正水电解质和代谢紊乱。急性腹痛患者常伴有呕吐、腹泻、高热等,丢失水、盐应予补充;有的需要紧急手术,应在术前纠正水电解质平衡,予以支持疗法。

4.对非外科性腹痛又伴有明显精神因素患者,除治疗原发病外,必要时结合暗示治疗,避免用镇痛剂,以免成瘾。

(二)治疗用药

1.抗胆碱能药 主要用于中空脏器痉挛性腹痛,如肠痉挛、胆绞痛等。

(1)丁溴东莨菪碱:请见止吐药物。

(2)其他:如654-2、阿托品、服止宁等。

2.抗酸剂和抑酸剂 溃疡病、糜烂性胃炎时,高酸分泌刺激溃疡、糜烂面时可引起上腹痛,有时疼痛严重。抗酸剂可立即中和胃酸,抑酸剂则抑制酸的分泌,从而减轻疼痛。常用的抗酸剂有氢氧化铝凝胶、胃得乐、乐得胃、胃速乐,后三种抗酸剂由几种抗酸药物组成,以增强作用、减轻副作用。抑酸剂有以下几类。

(1)H2受体拮抗剂:常用的有甲氰咪胍(Cimetidine)、呋喃硝胺(雷尼替丁,Ranitidine)。口服甲氰咪胍后,迅速在近端小肠吸收,60~90min达到血浓度峰值,半减期为2h。口服300mg甲氰咪胍后,抑酸效果可维持4h以上。呋喃硝胺抑酸作用比甲氰咪胍强5~6倍。口服150mg呋喃硝胺后抑酶作用长达12h。甲氰咪胍可引起神经系统反应,这是由于药物通过血脑屏障作用于神经组织中H2受体的结果。少数患者可引起血清转氨酶升高。而呋喃硝胺的副作用比甲氰咪胍为小。

(2)胃泌素受体拮抗剂:丙谷胺(Proglumide)的结构与胃泌素结构的末端相似,能竞争壁细胞上胃泌素受体,从而抑制胃酸分泌,对粘膜也有保护作用。

(3)胆碱能受体拮抗剂:抗胆碱能药作用于壁细胞上胆碱能受体,抑制胃酸分泌;同时也通过对迷走神经的抑制作用而使胃酸分泌减少;此外,还能解除平滑肌痉挛达到止痛。

3.亚硝酸类和钙通道阻滞剂 硝酸甘油(Nitroglycerol)和硝酸异山梨醇(消心痛,Isosorbide dinitrate)。这些药物直接松弛平滑肌。解除胆道括约肌痉挛。口含后2~3min即起作用,硝酸甘油维持30min,消心痛可达6h以上,用于胆绞痛。由于亚硝酸类能降低下食管括约肌压力,口含后能减轻贲门失弛缓症患者的进食发噎、胸痛等症状。

钙通道阻滞剂使钙内流阻滞,松弛平滑肌,也可用于平滑肌痉挛引起的疼痛。近年来,已用于治疗贲门失弛缓症,口含心痛定后10min,下食管括约肌压力下降,1~2h达最大效应(请见止泻药物)。

亚硝酸类和钙通道阻滞剂可扩张血管,服后可能引起头痛、眩晕。

4.硫酸镁(Magnesium sulfate) 为盐类泻药(见前)。口服33%硫酸镁50ml,可刺激十二指肠粘膜,反射性地松弛胆总管下端Oddi括约肌,使胆囊收缩,胆汁排空。对于小结石引起的胆绞痛,结合其他治疗有可能达到排石止痛。

5.镇痛剂

(1)吗啡(Morphine):为阿片受体激动剂,有强大的镇痛作用。其镇痛机理是与中枢神经系统内有关的阿片受体结合,模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用,激活体内抗痛系统。吗啡兴奋平滑肌,增加胆管、输尿管、支气管平滑肌张力。因此单独用于胆绞痛、肾绞痛时,反而加重胆管、输尿管痉挛,所以应与解痉药物合用。也用于腹部术后、腹部外伤。肌注后30min吸收,疗效维持4~6h,半减期为2~3h。吗啡在肝脏代谢,经肾排出,可引起眩晕、呕吐、便秘。禁用于阻塞性肺疾患、严重肝病,以免加重呼吸衰竭肝功能衰竭

(2)哌替啶(度冷丁,Pethidine,Dolantin):其作用机理与吗啡基本相同。镇痛作用比吗啡弱(约相当于1/8~1/10)。主要用于内脏剧烈绞痛,也需与抗胆碱能药物合用。肌注50~100mg度冷丁后,10min产生镇痛效果,维持2~4h,半减期为3h。度冷丁也在肝内代谢。

6.乙酰水杨酸(阿司匹林,Aspirin) 蛔虫喜碱恶酸,遇酸后退缩,由于阿司匹林为酸性,用于治疗胆道蛔虫症的胆绞痛。服用后2~3天,胆绞痛停止后驱蛔。注意溃疡病患者应慎用。

五、肝昏迷

(一)肝昏迷治疗原则 参看第36章。

(二)治疗用药

1.降血氨药物 这一类药物与氨结合,使成为胺类,因而降低氨对脑的毒性影响。

(1)谷氨酸(Glutamic acid 1)及其钠、钾、钙盐:其降血氨是由于与氨结合成谷氨酰胺。根据病情,静滴谷氨酸钠或谷氨酸钾,二者可以3:1或2:1混合静滴。低血钾时,则用钾盐;如缺钙,可给谷氨酸钙。静滴内加入5~10g维生素C,以免液体偏碱不利降血氨。注意谷氨酸盐不宜静滴太快。对肝硬化伴广泛门-体侧支循环形成者,有明显的使血氨升高的诱因者,可能有较好的降血氨和改善症状的效果。用药时,要注意检测血液pH和电解质、肾功能。

(2)精氨酸(Arginine):氨的去路之一是形成尿素,在尿素形成的鸟氨酸循环中,精氨酸与氨生成尿素和鸟氨酸。对伴有碱中毒,不宜输入大量钠离子的肝昏迷患者,可选用精氨酸。但由于肝昏迷者的精氨酸酶活性往往也降低,故影响其降血氨效果。同时精氨酸为盐酸制剂,易致高氯酸血症,在肾功能不全时要慎用。

2.减少肠道产氨药物

(1)乳果糖甙(Lactulose):由于小肠内无双糖酶水解乳果糖,所以进入结肠后被细菌分解成乳酸和醋酸,使肠内pH变为酸性,因而NH3容易变成NH+4;同时结肠内NH3的吸收也受肠内pH的影响,当pH低于5时,结肠粘膜不再吸收NH3,还要向肠道内排出NH3。此外,乳酸和醋酸生成使肠腔内渗透压增高,导致渗透性腹泻,对便秘者尤为合适。口服乳果糖甙45g/d,分3次口服。可明显改善肝昏迷患者症状。如剂量不够则难以奏效。也可用灌肠,有报道15%的乳果糖1000ml,直肠灌肠1h后,可降低血氨浓度,使肝昏迷明显好转。

(2)乳糖:为双糖,多数人缺乏乳糖酶,因此不被消化吸收,在结肠内被细菌发酵生成乳酸、甲酸等,与乳果糖的作用机制相似,也可以灌肠。用法:20%乳糖,每次100ml,一日3次,口服。

(3)食醋:食醋稀释后灌肠,pH4~5,可减少肠道氨的产生和吸收,降低血氨。

(4)抗生素:血循环中的尿素弥散到肠道,被肠内细菌分解成氨。此外,细菌也分解蛋白质产生氨,尤其在消化道出血时,使血氨明显升高。因此抑制肠道细菌可减少产氨。常用的抗生素为新霉素(Neomycin),与乳果糖合用可增强抑制产氨,也增加对食物蛋白质的耐受性。但不宜长期服用,以免吸收引起肾脏和第Ⅷ对脑神经的毒性反应。也可选用氨基苄青霉素、卡那霉素(口服时吸收少)、巴龙霉素或灭滴灵。

(5)乳酶生(表飞鸣,Biofermin):含乳酸杆菌,能分解糖类,生成乳酸,使肠内酸度增高,抑制肠道病原菌繁殖,干扰大肠杆菌生长,减少氨的产生。使用时,要注意有效期,要有足够的活乳酸杆菌,每次服3~4g,每日3~4次,不宜与抗生素、抑菌药物、吸附剂合用。

3.假性神经递质拮抗剂

(1)支链氨基酸3H(branched-chain amino acid 3H,BCAA,3H):支链氨基酸族包括亮氨酸、异亮氨酸以及缬氨酸。抑制减少芳香族氨基酸(aromatic amino acid,AAA)进入脑内,抑制、减少假性神经递质产生,改善脑细胞功能,使患者苏醒。同时BCAA可减少肌肉、肝脏的蛋白质分解,作为肌肉能量来源,也补充了患者机体内缺乏的必需氨基酸,促进蛋白质合成代谢。支链氨基酸3H的浓度为国外FO80的3倍。静滴每次4.26%BCAA250ml,每日2次,能使多数肝硬化肝性脑病患者清醒。但对重症肝病效果较差,停药后BCAA/AAA比值又下降。

(2)14氨基酸800:由14种氨基酸(包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸)以适当比例配制而成。能使BCAA/AAA比值升高,抑制和减少假性神经递质产生。可提高血浆蛋白含量,降低血浆非蛋白氮和尿素氮的含量,有利于肝细胞的增生和肝功能的恢复。适用于肝硬化肝昏迷、肝炎肝昏迷和肝功能不全低蛋白血症者。每次250ml14氨基酸800与等量的10%葡萄糖静滴,每日2次。清醒后减半,可用10~15天。

(3)左旋多巴(Levodopa,L-dopa):为去甲肾上腺素和多巴胺的前身,能通过血脑屏障,可使肝昏迷患者苏醒。正常时,蛋白质在肠道被水解成氨基酸后,经脱羧酶的作用,产生苯乙胺、酷胺等胺类物质,在肝内分解而清除。但肝脏功能衰竭时,这些胺类不能在肝内分解,由体循环进入中枢神经系统。侧链β位二羟化后,形成苯乙醇胺或去甲新福林,为假性神经递质,其结构与去甲肾上腺素、多巴胺相似。左旋多巴在中枢神经能转化为大量多巴胺、去甲肾上腺素,对抗假递质,使患者苏醒。口服1h后达血浓度峰值,半减期为1~3h。由于吸收后在肝内又成多巴胺,肝病严重时,多巴胺形成减少,左旋多巴进入中枢神经系统而发挥以上作用。由于兴奋延脑化学受体促发带(CTI),可引起恶心、呕吐。还可有体位性低血压等。

4.溴克丁(溴隐亭,Bromocriptine) 为多巴胺受体激动剂,特异地兴奋多巴胺受体。其作用机制类似左旋多巴。对顽固性慢性肝性脑病有效,不受于治疗急性肝性脑病。

六、消化道出血

(一)消化道出血的治疗原则 参看第31章。

(二)治疗用药

1.垂体后叶素 含加压素(Vasopressin)和催产素(Oxytocin)。均为含有二硫键的9个氨基酸所组成的多肽。加压素收缩内脏毛细血管、小动脉,减少门脉血流,降低门脉压。同时,加压素也收缩食管平滑肌,增高下食管括约肌压力。因此,加压素能减少食管曲张静脉出血时胃食管侧支血流量,达到减少出血、止血的目的。静注垂体后叶素3~5min后开始起作用,维持20~30min。加压素大部在肝、肾破坏,所以应维持用药。紧急出血时,可用10u加5%葡萄糖20~40ml静注,然后以0.1~0.3u/min静滴维持。动脉灌注垂体后叶素除用于食管曲张静脉出血外,也用于动脉性出血。但有一定的技术难度,可发生并发症,不作为首选。由于加压素收缩冠状动脉,引起心肌缺血,老年人,尤有冠心病患者应特别慎用。

2.血管扩张剂 硝酸甘油、消心痛直接扩张血管,心痛定为钙通道阻滞剂,使血管扩张。由于门静脉分支和肝内血管扩张,使门脉压下降;同时由于动脉压下降,反射性引起内脏动脉收缩,进一步降低门脉血流,降低门脉压。食管曲张静脉破裂大出血时,经补充血容量后,如与垂体后叶素合用,可抵消垂体后叶素的升高血压、收缩冠状动脉的作用,又达到降低门脉压和止血的目的。一般不单独使用这些药物,以免血管扩张而血压下降

3.生长抑素(Somatosatin,STT)能选择性地扩张内脏血管,因而降低门脉压,其疗效与垂体后叶素相近,但对冠状动脉的影响很小,半减期为1~4min。首次静注50μg,再以250~450μg/kg静滴维持。生长抑素也能用于其他原因的消化道出血。

4.胃复安(Metoclopramide)、多潘立酮(Domperidine)均为多巴胺受体阻滞剂,由于增高下食管括约肌压,加强阻断食管-胃交界血流,作为食管曲张静脉出血的辅助治疗。每次10mg,每6~8h一次,肌注。多潘立酮可用栓剂,60mg/次,纳入肛门。

5.H2受体拮抗剂 这类药物可用于溃疡病、应激性溃疡、返流性食管炎等引起的上消化道出血。高酸刺激使病变活动,引起出血、加重出血。H2受体受阻断后,抑制胃酸分泌,因而减轻粘膜糜烂、溃疡病变,使出血控制。急性上消化道出血时,常静脉注射给药。常用甲氰咪胍每次400mg,每8h一次。严重时每次400mg,每6h一次,可用到100mg/h,静滴。病情减轻后减量,并可改成口服。呋喃硝胺抑酸强,作用时间长,每次50mg,每8h一次,静脉缓注。口服剂量每次150mg,每12h一次。洛赛克(Losec)抑制作用更强。每日1~2次,每次20mg,口服,还有静脉用制剂。

6.血管收缩剂 用于粘膜糜烂、溃疡引起的消化道出血。去甲肾上腺素兴奋α受体,收缩小动脉和小静脉。口服后吸收很少,在肠内为碱性肠液迅速破坏。上消化道出血时可口服或经胃管灌注,用于局部止血。但如胃内有大量血液,宜抽吸净后再用药,并要使药液与出血病变接触。近年来在内镜下对出血病变直接注射或喷洒肾上腺素,浓度为1:10000,可立即止血。

7.孟氏液(Monsell’s solusion) 为碱式硫酸铁,分子式为Fe4(OH)2(SO4)5。是一种强有力的收敛剂,在出血创面上形成一层棕黑色膜,使血液凝固,达到止血作用;并使胃壁收缩,增强止血。可用于应激性溃疡、出血性胃炎、溃疡病、胃切除后出血以及食管静脉曲张出血等。孟氏液在胃肠道不吸收,但有胃肠刺激症状,涩味、酸性强,可经鼻饲入或加服4%碳酸氢钠,以消除不适感。

8.硬化剂 内镜下进行食管静脉硬化治疗已成为重要的治疗手段。在曲张静脉周围及静脉内注射硬化剂,使静脉周围组织凝固坏死、纤维增生、静脉受压、管壁增厚、管腔栓塞,阻断胃-食管侧支血流,防止再出血。常用的有乙氧硬化醇(Aethoxysklerol)、鱼肝油酸钠(Sodmorrhuate)等。

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