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《急诊医学》 > 第二篇 内科急诊常见感染性疾病的诊断和治疗

第12章 原虫病

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一、疟疾

常见有间日疟和恶性疟,三日疟和卵形疟,后者数量很少。主要通过感染蚊虫的叮咬,在疟疾流行区有通过输血传播的,疟疾一般认为带虫免疫,具有株的特异性,抗体有一定的保护力,但作用不强。

(一)临床表现

1.间日疟 典型的发作为每48h一个周期,所以是隔天发热一次,如有双重间日疟感染也可天天发热。可分寒战、发热及多汗三期,寒战期时全身颤抖面色苍白,唇指发绀,盖棉被也感不暖;历2h开始发热,体温可达40~41℃,面红,口渴,气短,心跳快,病重者可有抽搐昏迷;经4~6h体温急剧自动下降,大汗淋漓,症状缓解,自觉舒服,乏力入睡。两次发热间歇期完全正常,如不经治疗,第一周症状较重,以后逐渐减轻,经6~8周的反覆发作多自行缓解。体检可有黄疸贫血,肝、脾肿大

2.恶性疟 发热的周期不规则,症状多种多样,可有黄疸合并肝功能不正常,而误诊肝炎;亦可有严重溶血,黄疸,尿呈酱油色,有颗粒管型,血尿素氮升高,发生黑尿热。严重的恶性疟常表现为脑型疟,可有抽搐,昏迷,脑膜刺激症状,病死率较高,体检亦有贫血,黄疸,肝、脾肿大等。

(二)实验室检查 血白细胞偏低,涂片可见在红细胞中的疟原虫滋养体。

(三)诊断 根据去过疟疾流行区,有典型的发冷、发热、出汗症状,肝、脾肿大,白细胞低,血涂片有疟原虫滋养体,可以诊断。恶性疟需要和肝炎、脑炎等鉴别,黑尿热除了上述症状外,常有用抗疟药物治疗史,有助诊断。

(四)治疗

1.抗疟药物 ①奎宁由于毒性大现已少用,仅用在耐药的恶性疟。②氯喹对疟原虫红外期无效,剂量0.5~1.0g即刻口服,后0.5g/d,共3天,总量2~2.5g.对心脏病患者慎用,因有引起传导阻滞的副作用。③伯氨喹对疟原虫红外期有较强杀灭作用,剂量4片/d,连续服4天,每片13.2mg(相当基质7.5mg)。④百乐君对恶性疟早期红外期有强的杀灭作用,因易产生抗药性,现已少用。⑤甲氧苄胺嘧啶(Trimethoprim,TMP)与磺胺药合用可增加疗效,剂量每天1g,连服两周。⑥甲氟喹(Mefluguine)结构和作用与奎宁相似,对耐氯喹的恶性疟或抗乙胺嘧啶者均有效。作抑制性治疗和预防用,剂量为每周180mg,或每两周360mg。长期服用本药的副作用有待观察。⑦乙胺嘧啶对血中疟原虫的无性阶段有强杀灭作用,对配子母体及红外期无作用。主要用在预防,1次50mg,每两周一次。和伯氨喹合用于抗复发效果更好。⑧青蒿素(Arteannium)由中药青蒿提取,对间日疟、恶性疟的高热症状能迅速改善,尤其对耐氯喹的恶性疟。剂量为水或油混悬剂200~300mg/d,一次肌注,连续3天;或口服青蒿浸膏片5~6片/次,每天两次,共3天。每片相当于原生物2~2.4g。⑨蒿甲醚(即B-甲基二氢青蒿素)抗疟活性比青蒿素强10~20倍,为一高效、速效的疟原虫红细胞外杀灭剂。对恶性疟配子体无效,如与伯氨喹合用可进一步降低复发率,副作用亦小。参考剂量为油剂100mg/ml,第1~2天200mg肌注,第3~4天各肌注100mg,总量600mg。

2.其他治疗 高热要用物理降温,吸氧;出汗过多要进行输液及补充电解质;贫血严重时少量多次输血;有脑水肿颅内压升高时要用甘露醇脱水;肾功能衰竭时可考虑血液透析;对病情严重病例可用氢化考的松或氟美松。

二、阿米巴病

常见者为溶组织阿米巴引起的阿米巴肠道感染和阿米巴肝脓肿。急性阿米巴肠道感染,粪便中排出大量滋养体,在外界环境中滋养体很快死亡,因此在传播方面意义不大。但慢性或无症状患者,粪便中排出阿米巴包囊,是本病重要的传染源,尤其是无症状的阿米巴包囊携带者。通过污染的手、苍蝇蟑螂将包囊带至食品,经口感染而患病。水源或蔬菜被人粪污染后,可引起局部流行。包囊被吞食后,通过胃和小肠到达回肠末段,因该处氧压低,呈碱性反应,有利阿米巴生长,包囊脱囊而出,增殖成滋养体。滋养体在肠壁繁殖,破坏局部组织,形成肠壁损伤而发病。好发部位依次为盲肠、升结肠、直肠和乙状结肠。滋养体随宿主肠内容物下移过程中,特别是慢性阿米巴肠道感染,肠壁增厚,加上宿主抵抗力强时,滋养体变小,在肠腔内形成包囊,随粪便排出体外。包囊有保护性外壁,对外界环境抵抗力强,在一般温度中能生存2~4周,在冰冻情况下能生活数天。肠道阿米巴随门静脉进入肝,导致肝组织坏死,形成肝脓肿

(一)临床表现

1.阿米巴肠炎 急性期起病缓慢,可有发热,腹痛腹泻里急后重,有脓血便或典型的果酱样大便。慢性期通常为急性期未经彻底治疗的延续。有时表现有低热、大便次数多、腹胀等不适,久病后有消瘦营养不良

2.阿米巴肝脓肿 不规则发热,盗汗,肝区痛,亦有因肝右叶脓肿刺激膈肌而表现右肩痛,常伴有消瘦、贫血、营养不良。肝肿大有压痛,肝区叩痛明显,右下胸壁有水肿,肋间隙有触痛。有时肝脓肿穿破膈肌进入肺,病人突然咳出大量巧克力样脓痰

(二)实验室检查 急性期血白细胞升高,慢性期白细胞计数多正常,但有贫血、血沉快。胸透右膈肌抬高?

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3.合并细菌性感染 肠道主要是革兰阴性杆菌及厌氧菌,阿米巴脓肿常有混合感染,可根据脓液培养所得细菌及其药敏反应来选用适当抗生素,一般可用氨基苄或氧哌嗪青霉素。

4.其他 除注意休息外,还要加强营养,如贫血、营养不良可少量输血等。

三、卡氏肺囊虫肺炎(pneumocystic cariniipneumonia,PCP)

是AIDS病患者最常见的肺部并发症,亦可发生在免疫功能低下婴幼儿,或因应用免疫抑制剂治疗的癌症或肾移植患者。卡氏肺囊虫是一种低毒力的条件致病性原虫。对其生活史尚未完全阐明,该原虫有包囊及滋养体两种形态。一般认为小滋养体为单核薄壁细胞,在肺泡腔内体积逐渐增大,以后胞壁增厚,细胞分裂成两个子包囊。成熟的包囊中常含多个虫体,包囊囊壁破裂虫体进入肺泡腔又形成活动的薄壁滋养体。

(一)临床表现 起病缓慢,持续低热,以后呼吸道症状逐渐明显,有干咳无痰,胸痛呼吸急促,进行性呼吸困难。体检有唇指发绀,气短,肺部可闻及散在湿啰音

(二)实验室检查 胸片呈弥漫性网状或结节状间质性浸润阴影,纤维支气管镜活检可见肺间质有单核细胞、浆细胞浸润,肺泡腔内可见大量泡沫样细胞,乌洛托品银染色可见肺泡腔及泡壁有大量卡氏肺囊虫包囊。

(三)诊断 要与其他病原菌引起的肺炎相鉴别,本病确诊有赖于找到卡氏肺囊虫包囊或滋养体。

(四)治疗 可用戊烷脒(Pentamidine)肌注,4mg/(kg·d),疗程12~14天。静注副作用较大,最近发现TMPco(SMZ400mg+TMP80mg)对本病有较好疗效,可口服TMPco3片,4次/d,一疗程14天,治愈率可达70~80%,副作用较轻。亦有用戊烷脒气溶胶吸入预防复发。

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