第75章 泌尿系创伤

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第一节 肾损伤

肾脏位于腹腔后,在解剖关系上受周围组织的保护:前面有腹壁和腹腔脏器,后面有脊柱、肋骨和厚层肌肉。此外,肾脏可以随呼吸而活动,对于暴力具有一定的缓冲作用,因此不易受伤。其发病率占腹部损伤的7%~20%。随着我国工业和交通事业的发展,肾损伤的发生率有增加的趋势。处理此种损伤的关键在于迅速、正确的诊断,准确的分类和决定采取保守抑或手术治疗。

一、病因与受伤机制

肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类,以闭合性损伤最为常见。

(一)闭合性损伤 未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。其受伤机制为:①肾脏位于腹膜后有一定的活动度,当受到暴力作用时,碰撞于脊柱或肋骨上,形成一种反向作用力,使肾脏发生裂伤;②肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏;③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂;④由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂。

根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为:①直接暴力:肾区受到直接打击,如伤员跌倒时腰部垫在硬物上,或车辆的撞击等;②间接暴力:自高处跌落,臀部或双足着地时,因腰背肌肉强烈收缩,肾脏受到剧烈震动而受伤;③器械伤:进行肾囊封闭,肾穿刺活检或逆行插管时,可能造成肾损伤。

(二)开放性损伤 战伤多原于此类,如弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损伤

二、病理

由于暴力所致的肾组织破坏程度不同,因而造成的病理变化以及产生的临床症状差别很大。处理原则和治疗效果也与肾损伤的程度有关。病理变化大致可分四类。

(一)肾挫伤 这是一种比较多见的肾损伤,肾组织损伤较轻,肾包膜和肾盂大多保持完整,肾实质内产生瘀血或血肿,并有少量血液流入肾盂导致血尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。

(二)肾部分裂伤 肾实质破裂,但肾盂粘膜或肾包膜两者之一尚保留完整。若肾包膜破裂,血流入肾周围组织中形成腹膜后血肿。若肾盂粘膜破裂,血流入肾盂引起血尿。其严重性与肾实质裂伤程度有关。多数情况经保守治疗可自行愈合。裂伤范围较大或有多数裂伤,也可造成出血性休克,则需手术治疗。

(三)肾全层破裂 肾脏各层破裂,大量血液、尿液渗入肾周围组织或流入肾盂。X线造影片上可见尿外渗的征象。此类肾损伤自愈机会甚少,往往需手术治疗。

(四)肾蒂裂伤 肾蒂血管破裂,大量血液丧失,是严重的情况,如不及时救治,可立即致命。

三、症状

肾损伤的主要症状是休克、血尿、腰痛、肿块和伤侧腹壁强直。

(一)休克 肾损伤多出现休克症状,占30%~50%之间。较严重的肾损伤多有程度不同的休克。休克程度多与出血速度、就诊时间、合并伤轻重和机体代偿能力有关。伤后数日出现的延迟性休克表示有持续性或再发性的大量出血,因此需要对伤员进行严密观察和及时处理。

(二)血尿 血尿是大多数肾损伤最常见的症状,包括肉眼或镜下血尿。国内有人报道血尿可占肾损伤的94.3%,说明血尿在肾损伤诊断中很重要,特别血尿中有长索条状血块者,更有意义。一般说来,血尿量与损伤的严重程度相一致。肾损伤越严重,血尿程度也相应严重。但有时血尿少也并不等于肾损伤轻,因为有些严重肾裂伤,血液流入腹膜后组织或腹腔内,不从肾盂输尿管流下,而血块堵塞输尿管也会造成血尿突然停止。经过保守治疗后,血尿常在数日或1~2周内停止。有时2~3周后,由于未能得到适当休息或存在继发感染等原因可再次大量尿血,即所谓继发性血尿,也不可忽视。

(三)腰痛 腰痛多系腰部挫伤、肾被膜下出血或血尿渗入肾周围组织刺激腹膜后神经丛所引起。疼痛可局限于腰部、上腹,也可散布到全腹,或放射至肩部、髋区及腰骶部。

(四)肿块 肾破裂时由于血和尿的外渗,在腰部可出现不规则的弥漫性肿块。肾周筋膜完整,肿块是局限的。若肾周筋膜破裂,渗出的血和尿可沿腹膜后蔓延。如肿块不断扩大,血红蛋白不断下降,说明有持续性出血,应引起警惕。

(五)腹壁强直 伤侧腰部有明显的肌痉挛和压痛,有尿外渗时这些病象更为显著。肾周的血和尿可沿腹壁蔓延,临床即出现腹壁强直。若后腹膜破裂,血和尿进入腹腔时,可有腹膜刺激现象。

四、诊断

肾损伤的诊断一般根据创伤的历史、临床症状与体征,结合尿化验及造影检查即可确定。多数病例根据受伤部位和血尿就可做出诊断。如有腹腔脏器合并损伤,应注意不要忽略肾损伤。

在肾损伤的诊断中不仅需确定有无损伤,并需了解损伤程度,对侧肾的情况及伤肾的发展趋势等。若诊断确有困难,则考虑行泌尿系统特殊检查。

X线检查对肾损伤的诊断有时极为重要,它包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行尿路造影、动脉造影及CT检查。腹部平片可见肾阴影增大,腰大肌影消失,脊柱弯向伤侧等。这些都是肾周围出血或尿外渗的征象。排泄性尿路造影(IVU),轻度肾挫伤可无任何表现,随着伤势加重,可表现肾盏变形,肾实质内不规则阴影,甚至伤肾不显影。多年来IVU为诊断腹部钝性损伤有无泌尿系合并伤的重要手段。对所有疑为肾损伤者均应予早期施行,不仅能显示损伤的范围,也可帮助了解对侧肾脏的功能是否正常,同时可以发现原来存在的病变。但由于创伤后影响检查操作的进行,有时肾脏分泌功能因严重损伤而减退或轻微外伤可能造成肾脏功能完全抑制或只排出少量造影剂,显影往往不够满意。为了提高准确性,采用大剂量静脉滴注肾盂造影加断层摄影,其正确诊断率可达60%~85%。膀胱镜检查及逆行尿路造影术虽能了解膀胱、输尿管情况及肾损伤程度,但可能造成继发感染并加重伤员的痛苦,故对严重外伤病人应慎重施行。肾动脉造影片上肾实质和肾血管完整性的异常变化,所提供的解剖学估计,如肾蒂损伤、肾内血管破裂或栓塞、肾内动静脉瘘、肾实质裂伤和包膜下血肿等,非其他检查法所能得到,此已为多数文献所确认。当然,无需对每个肾损伤病人施行这种检查。我们认为,如果大剂量静脉尿路造影显示输尿管、肾盂、肾盏严重痉挛,以及肾实质或排泄系统轮廓紊乱,包括肾影增大,不显影或造影剂外溢、肾盏分节或扭曲变形等,同时临床有严重出血表现者应考虑施行肾动脉造影,以指导临床治疗。

放射性同位素扫描对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助,扫描方法简单而安全,可根据情况采用。

五、治疗

(一)保守疗法 肾脏修复能力很强,绝大部分肾损伤患者如肾挫伤或部分肾裂伤,可用非手术疗法治愈。这些治疗包括①休克的抢救,包括输液、输血和止痛等;②绝对卧床休息,至少在2~3周,下床活动后2~3月内避免体育活动及体力劳动,以防继发性出血;③抗菌治疗控制感染。在施行支持疗法过程中,必须密切观察血压、脉搏、血尿、血红蛋白等有无变化。

(二)手术疗法 在保守治疗过程中病情逐渐加重,如腰部血肿逐渐增大,反覆发生大量血尿,严重休克经补液、输血后无改善,明显尿外渗,严重局部感染或合并腹腔脏器损伤时,需采用手术治疗。

手术前必须通过静脉肾盂造影,放射性同位素检查了解对侧肾脏情况。

手术切口多主张采用腰部斜切口,而避免采用经腹部切口,甚至有人主张在剖腹检查发现肾脏严重损伤时,最好先关闭腹腔,再改用腰部斜切口。

保守疗法无效,应不失时机地采用手术治疗。严重肾损伤如肾蒂完全断裂,往往伤势严重来不及抢救。国内有成功地抢救肾蒂完全断裂的报道。

肾手术方式的选择,主要根据肾损伤程度而定。

1.选择性肾动脉栓塞术 随着选择性血管造影技术的发展,血管栓塞术已成为一种临床实用的疗法。应用非永久性栓塞材料如血凝块等,对某些严重出血的肾损伤施行血管栓塞术止血后,被栓塞的血管仍可再通,栓塞肾的功能可得到恢复,因而可降低肾损伤的手术率和切除率。栓塞疗法的主要适应证应为严重肾挫伤和裂伤,轻度肾损伤、肾盂输尿管裂伤及肾蒂损伤并非栓塞疗法适应证。个别拟行紧急肾切除者,栓塞可暂时止血以控制休克,使患者能耐受手术。国内有用此法获得成功的报道。

2.肾区引流 适用于肾贯通伤,严重尿外渗或形成肾周感染。手术探查时可清创伤口,取出异物,了解肾脏损伤程度,肾区出血点要分别给予结扎或缝合,力求引流通畅。若手术中发现出血严重,病人处于危险状态而又不了解对侧肾功能情况,可采用填塞压迫止血的方法,待病情稳定后再进一步处理。

3.肾修补或肾部分切除术 若系肾部分破裂,一处或多处,而肾盂、输尿管完整,亦无明显尿外参或感染时,应尽量采用肾缝合术。肾脏上、下极损伤可行肾部分切除术。如虽损伤严重,但患者对侧肾功能不佳或缺如者,也应尽量采用肾缝合术。

4.肾切除术 肾严重损伤,无法修补或出血无法控制者即行肾切除术。切肾前应了解对侧肾功能情况,以防将外伤的孤立肾切除。

第二节 输尿管损伤

输尿管位于腹膜后间隙,位置隐蔽,一般由外伤直接引起输尿管损伤颇不容易,但可因利器刺伤或枪弹贯通伤引起。单纯输尿管损伤极为少见,即有也多合并其他脏器损伤。

妇科手术特别是宫外孕破裂、剖宫产等急诊手术或妇科肿瘤根治术中,输尿管被钳夹或误扎等医源性损伤最为常见。此外外科盆腔内结肠手术、输尿管本身的手术及内窥镜检查也易引起损伤。各家报告各类手术合并输尿管损伤率0.05%~7.4%。

一、临床表现

外伤性输尿管损伤可有血尿、尿外渗及感染等表现。

手术损伤输尿管引起临床表现需根据输尿管损伤程度而定,从输尿管损伤的方式看,有结扎、钳夹、扭曲、切开、切断、部分切除或缺血性坏死等。术中发现输尿管损伤,立即处理可不留后遗症。倘未被发现,多在3~5日起病。尿液起初渗在组织间隙里,临床上表现为高热寒战恶心呕吐、损伤侧腰痛、肾胀大、下腹或盆腔内肿物、压痛及肌紧张等。有些在1~2周内尿自伤口等处流出形成尿瘘。根据尿瘘的方向,可以分为输尿管腹壁瘘、输尿管阴道瘘、输尿管子宫瘘、输尿管腹膜后间隙瘘、输尿管回肠瘘及输尿管直肠瘘等。同时可出现感染,严重时可出现感染性休克。双侧输尿管损伤可发生无尿并有腰部胀痛,旋即出现尿毒症征象。

二、诊断

输尿管损伤并非常见而其症状又常为其他脏器损伤所掩盖,故在临床上常被忽视。即使出现无尿的情况,有时也被误认为是休克、肾病或磺胺药物等所致。凡腹腔、盆腔手术后病人发生无尿、漏尿、腹腔或盆腔有刺激症状时均应想到输尿管损伤的可能。对怀疑输尿管损伤的病人,应进行系统的泌尿系检查。输尿管瘘的诊断不仅仅是确认尿液系从输尿管的某一段漏出,更重要的是需要了解瘘道的方向、明确位置、瘘道的上下段输尿管的通畅情况,才能为进一步的治疗提供依据。特别是输尿管下段瘘,瘘道曲折迂回,诊断上有一定困难。输尿管损伤处常有疤痕狭窄,引起该侧上尿路梗阻,故静脉尿路造影常显示患侧肾功能受损及肾、输尿管积水。同位素肾图常显示患侧肾功能减退及梗阻型曲线。如梗阻严重,患侧肾可无功能。膀胱镜逆行插管时,常发生在病变处受阻。输尿管阴道瘘应与膀胱阴道瘘鉴别,后者从阴道漏尿,无正常排尿(小瘘孔除外)。临床上常作膀胱灌注美蓝溶液以鉴别。

三、治疗

手术治疗输尿管瘘的时机是一个重要的问题。太早由尿外渗引起的组织充血水肿等炎症反应没有完全恢复,输尿管本身及其周围组织的修复能力差,易导致修复手术的失败;太晚,一则增加患者精神上、经济上负担和生活上的诸多不便,二则容易引起上行感染,增加肾切除率。

外伤所致输尿管损伤,应首先注意处理其周身情况及合并其他脏器的损伤,断裂的输尿管应根据具体情况给予修补或吻合。除不得已时不宜摘除肾脏。

器械所致的输尿管损伤往往为裂伤,保守治疗多可痊愈。如尿外渗症状不断加重,应及早施行引流术。

手术时误伤输尿管应根据具体情况及时予以修补或吻合,如输尿管被结扎,应尽早摘除缚线,并在输尿管内安置导管保留数天。输尿管切开,可进行缝合修补,然后置管引流。输尿管被切断,则进行端端吻合,置管引流两周左右。输尿管在低位被切断可行输尿管膀胱吻合术。输尿管被钳夹,损伤轻微时按结扎处理;较重时,为防止组织坏死形成尿瘘可切除损伤部分,进行端端吻合。若输尿管缺损太多,根据具体情况可以选择输尿管外置造瘘,肾造瘘,利用膀胱组织或小肠作输尿管成形手术。

手术损伤输尿管如未能在手术当时发现,应予以认真细致了解情况后决定对策。在延期诊断病例的治疗中,若一般情况较好,原发病治疗满意,损伤局部组织反应不明显,损伤部位在膀胱附近,损伤时间在1周以内,则应及时进行修补等手术。如果输尿管损伤严重,估计局部组织水肿、充血,不宜手术修复时,可先行患侧肾造瘘引流尿液,择期手术。手术一般可在损伤后1月施行。瘘孔在输尿管下端时,多采用输尿管膀胱再植术。输尿管瘘口周围炎症粘连严重,不必勉强分离。若输尿管缺损较长,可行膀胱壁瓣输尿管吻合术。输尿管中、上段瘘的瘘道多位于腰肋部,可在瘘道中置放一引流管,接负压持续吸引,引流管数天更换一次,每次的口径逐渐缩小,瘘道可自行闭合。如不愈合,说明瘘下方的输尿管不通畅,可在膀胱镜下逆行插管,并将输尿管导管留置数天,则漏尿量减少,瘘道也能逐渐闭合。否则需要再次手术治疗。

第三节 膀胱损伤

一、病因

(一)闭合性损伤 膀胱空虚时位于骨盆深处受到周围组织保护,不易受外界暴力损伤。当膀胱膨胀时,因膀胱扩张且高出耻骨联合,下腹部受到暴力时,如踢伤、击伤和跌伤等可造成膀胱损伤骨盆骨折的骨折断端可以刺破膀胱;难产时,胎头长时间压迫可造成膀胱壁缺血性坏死。

(二)开放性损伤 多见于火器伤,常合并骨盆内其他组织器官的损伤。

(三)手术损伤 膀胱镜检查,尿道扩张等器械检查可造成膀胱损伤。盆腔和下腹部手术,如疝修补,妇科恶性肿瘤切除等易致膀胱损伤。

二、病理

(一)挫伤 膀胱壁保持完整,仅粘膜或部分肌层损伤,膀胱腔内有少量出血,无尿外渗,不致引起严重后果。

(二)破裂 膀胱破裂可分两种类型。

1.腹膜外破裂 破裂多发生在膀胱前壁的下方,尿液渗至耻骨后间隙,沿筋膜浸润腹壁或蔓延到腹后壁,如不及时引流,尿渗区可发生组织坏死、感染,引起严重的蜂窝组织炎

2.腹膜内破裂 多发生于膀胱顶部。大量尿液进入腹腔可引起尿性腹膜炎。大量尿液积存于腹腔有时要与腹水鉴别。

3.尿瘘 膀胱与附近脏器相通可形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘等。发生瘘后,泌尿系容易继发感染。

三、临床表现

膀胱挫伤因范围仅限于粘膜或肌层,故患者仅有下腹不适,小量终末血尿等。一般在短期内症状可逐渐消失。

膀胱破裂则有严重表现,临床症状依裂口大小,位置及其他器官有无损伤而不同。

膀胱外破裂时,主要表现有下腹痛,血尿及排尿困难或不排尿。检查时,不腹膨胀、压痛及肌肉紧张。伴有骨盆骨折时,耻骨支处有明显压痛。尿外渗和感染引起盆腔蜂窝组织炎时,患者可有周身中毒表现。

腹膜内破裂会引起弥漫性腹膜刺激症状,如腹部膨胀、普遍压痛、肌紧张、肠蠕动音降低和移动性浊音等。

膀胱与附近器官相通形成尿瘘时,尿液可从直肠、阴道或腹部伤口流出,往往同时合并泌尿系感染

四、诊断

根据外伤史及临床体征诊断并不困难。凡是下腹部受伤或骨盆骨折后,下腹出现疼痛、压痛、肌紧张等征象,除考虑腹腔内脏器损伤外,也要想到膀胱损伤的可能性。当出现尿外渗、尿性腹膜炎或尿瘘时,诊断更加肯定。怀疑膀胱损伤时,应做进一步检查。

(一)导尿术 如无尿道损伤,导尿管可顺利放入膀胱,若病人不能排尿,而导出尿液为血尿,应进一步了解是否有膀胱破裂。可保留导尿管进行注入试验,抽出量比注入量明显减少,表示有膀胱破裂。

(二)膀胱造影 经导尿管注入碘化钠或空气,摄取前后位及斜位X线片,可以确定膀胱有无破裂,破裂部位及外渗情况。

(三)膀胱镜检查 对于膀胱瘘的诊断很有帮助,但当膀胱内有活跃出血或当膀胱不能容纳液体时,不能采用此项检查。

(四)排泄性泌尿系统造影 如疑有上尿道损伤,可考虑采用以了解肾脏输尿管情况。

五、治疗

膀胱挫伤无须手术,通过支持疗法、适当休息、充分饮水、给予抗菌药物和镇静剂在短期内即可痊愈。

腹膜外破裂,应在耻骨上腹膜外探查膀胱,找出破裂部位,必要时切开膀胱前壁寻找裂口,用羊肠线将裂口缝合,然后缝好膀胱前壁,最好放置耻骨上膀胱造瘘管。两周左右待伤口愈合后拨除尿管。腹膜外被血液、尿液侵润的组织,必须做充分的引流。引渗感染严重,波及腹壁、腰部、坐骨直肠窝、会阴、阴囊,及腹部,从耻骨上手术切口不能充分引流时,尚需在腹壁、阴囊或会阴切开引流。

腹膜内破裂如同腹膜外破裂一样,可先探查膀胱,找出破裂伤口,以羊肠线进行修补。然后在膀胱前壁做一高位造口并引流膀胱前间隙。要打开腹膜,吸出腹腔内液体,若发现其他脏器损伤则一并处理。

对于膀胱瘘应切除瘘口周围不健康组织,将瘘口分层缝合。如果膀胱结肠瘘,应考虑暂时性结肠造口术,使粪便不经修补处,以利愈合。

单纯的膀胱破裂修补比较容易,而尿瘘的修补比较困难。由于手术技术的进步,简单型尿瘘的治愈率已达95%以上,而复杂型尿瘘,如膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘等,由于组织缺损多、疤痕大及解剖部位隐蔽,治愈率仍不高。国内有用牛心包及胚胎膀胱修补膀胱阴道瘘达到较满意效果的报道。牛心包片对于瘘孔只起到暂时的支架作用,主要依靠受体膀胱粘膜移行上皮再生,覆盖其上,纤维组织包裹其外,达到修补瘘孔的目的。胚胎膀胱片,从免疫学角度看,其组织尚未具备明显的生物学特性,免疫系统处于不成熟状态,容易导致“免疫学宽容”。通过膀胱镜观察,供体可以成活,无坏死,与受体粘膜愈合尚佳。

尿瘘修补手术成功的关键在于手术野的充分暴露,局部存在足够利用的健康组织,以及“屏障”手术的合理使用。因此,对于膀胱颈部较大漏孔在一般方法难于修补的情况下,可以采用耻骨切开术。耻骨切开后,膀胱颈部、全部尿道和阴道前壁的两侧可以获得充分暴露,不仅分离瘘孔及其相邻的组织时解剖清楚,操作方便,止血彻底,而且切除瘘孔与耻骨后筋膜之间的疤痕组织及缝合瘘孔两个侧角时,都比其他途径方便。为了促进修补术的成功,国内采取股薄肌移植术也获得了满意的效果。股薄肌移植术是从股内侧游离股薄机,保留该肌的血管神经,切断股薄肌的远端,然后牵引至膀胱颈部一侧间隙后,环绕膀胱尿道吻合口,使其周围均有股薄肌覆盖。由于该肌有一定厚度和长度,血运又比较丰富,既可做为组织“屏障”,增加瘘孔的愈合能力,又可防止术后压力性尿失禁,是一举两得的辅助方法。

术后采取综合疗法,使患者获得充分休息,足够营养,适当水分,纠正贫血,控制感染以期早日恢复。

有些闭合性膀胱损伤,膀胱裂口不大而尿外渗又比较轻时,若就诊及时,也可在严密观察下通过保留尿管,抗菌治疗等非手术疗法,获得满意效果。

第四节 尿道损伤

尿道损伤在泌尿系统损伤中最常见。男性尿道为17~20cm,以尿生殖膈为界分为前尿道及后尿道。前尿道包括阴茎头部、阴茎和球部,后尿道包括膜部及前列腺部。由于其解剖特点,男性尿道容易受伤。

女性尿道短而直,长2.5~5cm,发生损伤的机会较少。国内陈氏报道,共收治尿道损伤204例,其中女性尿道损伤7例,占3.43%。女性尿道位于阴道之前,耻骨联合之后,阴道前壁和尿道后壁相贴,因此,尿道损伤往往合并阴道前壁损伤。女性尿道血运相当丰富,膀胱下动脉供应上部尿道,阴道动脉供应中部尿道,阴道内动脉供应下部尿道。加之阴道损伤出血,以及合并骨盆骨折时,紧贴于耻骨后盆壁上的静脉丛破裂出血,因此女性尿道损伤,特别是完全性尿道断裂伤,往往出血严重,可以出现出血性休克。

一、病因

(一)闭合性损伤

1.直接暴力 男性前尿道大部分外露,可直接受伤。当会阴部遭受撞击可造成球部尿道损伤。从高处跌下并骑在硬物上,尿道球部被挤压在硬物与耻骨弓之间,会造成典型骑跨伤。

2.间接暴力 骨盆骨折尿道可被撕裂或被骨折端刺破。此种损伤多见于膜部尿道。

3.器械伤 男性尿道有两个生理性弯曲,而后尿道管腔较细小且固定,进行尿道探子、金属导尿管、膀胱镜、碎石镜操作时用力过猛或操作不当可造成尿道损伤,后期逐渐形成尿道狭窄

(二)开放性损伤 多见于战伤,常合并阴囊及直肠损伤

二、病理

(一)尿道挫伤及粘膜裂伤 尿道粘膜、尿道海绵体和周围纤维膜均可发生挫伤,但均无断裂,仅尿道粘膜裂伤,一般不严重。

(二)尿道破裂 各层尿道组织部分断裂或完全断裂。完全断裂则尿道两断端分离,造成部分缺损。

尿道损伤可以引起尿外渗。尿道损伤的位置决定尿外渗的范围。三角韧带以上破裂时(即膜部尿道及前列腺尿道破裂),尿液渗至膀胱周围,其外渗范围与腹膜外膀胱破裂相同。三角韧带以下破裂,即球部尿道及阴茎尿道破裂,尿液渗至会阴、阴囊、阴茎或腹壁。

尿道损伤后期的病理变化有①狭窄:损伤后疤痕收缩,或骨折端压迫尿道所致;②闭锁或缺损:损伤严重,疤痕组织造成尿道完全不通;③假道:多由不正确的尿道扩张造成盲管长期不能愈合所形成;④瘘管:尿道远端梗阻,近端扩张感染、淤积,并穿破皮肤形成瘘管。

三、临床表现

(一)疼痛与肿胀 受伤部位疼痛,特别在排尿时加重。肿胀部分如会阴、阴囊表面皮肤可有瘀血。

(二)尿道出血 排尿开始和终了时的血尿,从尿道口滴血,大量出血并不多见。

(三)排尿困难 大多数尿道损伤病人都有排尿困难。当尿道损伤严重造成尿道断裂时,可完全不能排尿。

(四)尿外渗 组织受尿液侵润可继发感染,严重时造成蜂窝组织炎甚至脓毒血症

四、诊断

根据受伤经过,典型症状和检查所见一般可做出诊断。要特别注意尿道损伤与膀胱损伤的鉴别。如导尿管不能插入膀胱或刚插入尿道即有血流出,则为尿道损伤。根据导尿管受阻的部位可估计尿道损伤的部位。试插导尿管不可用力过猛,以免进一步撕裂尿道。

直肠指检查时对尿道损伤诊断很有帮助。尿道损伤时,直肠指诊多可发现有明显压痛。

怀疑骨盆骨折可以摄取X线平片,尿道造影可使尿外渗加重故应慎用。

五、治疗

尿道损伤常引起严重的并发症(尿潴留、尿外渗、尿路感染等)和后遗症(如尿道狭窄、尿瘘及阳萎等)。

处理尿道损伤的目的主要是解决尿潴留和防止尿道狭窄。尿道损伤的早期处理向来是临床上争论的问题,近年来内镜器械及经尿道手术的进步,给尿道损伤的治疗提供了新的途径,改善了治疗效果。目前尚难评价何法最为优越。由于病情不同,治疗上也应该根据具体情况有所不同。一个完善的治疗方案应该是安全可靠、并发症少和易于掌握。

对轻微损伤和尿道挫伤无排尿困难者,可采用非手术治疗,观察病人,应用抗菌药物,根据情况进行尿道扩张。

(一)前尿道损伤 因骑跨伤所致的尿道球部破裂,若能排尿或排尿不畅,说明是尿道部分损伤,一般治疗方法是留置导尿管1~2周。但因尿道裂伤处与周围血肿相通,导尿管妨碍了尿道损伤处血肿及分泌物的引流,易形成尿道旁脓肿,愈合后有时会发生严重的尿道狭窄,因此有人主张不插置导尿管,而做耻骨上膀胱造瘘。尿道大部分或完全断裂时,会阴血肿一般较大,病人有尿潴留,有时还有尿外渗,需要做会阴部引流。早期做尿道修复手术仍是可取方法,宜将尿道断端修剪成斜面做端端吻合,留置硅胶导尿管10天。另有一些学者不赞同早期尿道修补术,因此时有血肿形成,可保留的尿道壁范围界限不清,切除过多会使尿道长度不足,扩创不充分又会造成瘢痕狭窄,手术部位并发感染更会发生感染的并发症。因此,主要只做耻骨上膀胱造瘘或同时做适当的切口,引流血肿或尿外渗,尿道断端不予处理,若以后发生尿道狭窄,再行尿道修补术。

(二)后尿道损伤 男性后尿道损伤多与骨盆骨折有关,Palmer报道200例骨盆骨折,9例并发后尿道破裂(4.5%)。

1.主要手术方法 后尿道损伤的急诊治疗意见不一致。但是Johanson(1913)的方法逐渐受到重视。方法为受伤时只做耻骨上膀胱造瘘,以后根据尿道愈合情况再选择相应的治疗方法。总结此法有下列优点:①因为不探查耻骨后区,不触动已经形成的血肿,故不会加重出血,也不会进一步损伤盆腔的神经组织;②减少血肿感染的机会,从而减轻局部纤维化,有利于下次手术修补尿道;③若尿道破裂属部分性,则缺损处将由上皮化而愈合,不一定需要手术;④若尿道破裂属完全性,以后出现尿道狭窄时,则在6个月进行尿道内切开术或尿道修补术,此时局部炎症及瘢痕化都较轻;⑤手术后阳瘘、不射精、尿失禁的发生率低;⑥手术简单、安全。

2.尿道会师术及牵引 尿道会师术是尿道断裂常用的一种应急手术。不加牵引的会师手术无法使已断裂的尿道两端接进,此段距离将为瘢痕组织所代替。尿道拨除后,瘢痕组织挛缩是导致尿道狭窄的一个重要原因。治疗方法是先做耻骨上膀胱切开,用尿道探子做尿道会师并引进带囊导尿管,将缝于管尖的粗丝线穿过膀胱及腹壁,固定在纱布球上。做膀胱造瘘。术后用0.45kg(1Ib)重力牵引导尿管,牵引方向与躯干成45度,3天后逐渐减重,7天后解除牵引,导尿管留至2~3周。

3.Ⅰ期尿道吻合术 国内有的人采用Ⅰ期尿道修补术可以收到满意的效果。其优点是损伤处血肿得以清除,外渗之尿可得到充分引流。减少感染和狭窄机会,能缩短住院日数等。在无休克或经抢救休克已被纠正的前提下,其适应证是①开放性尿道损伤;②球部尿道损伤血肿和尿外渗轻;③血肿和尿外渗很重但无明显感染者。应尽可能行早期Ⅰ期尿道修补吻合手术,以免血肿和外渗之尿感染引起尿瘘和严重的尿道狭窄。也有人认为病人全身及局部情况多不适宜做此种手术,截石位会致骨盆再度移位,加上手术中的广泛剥离,会进一步损伤尿道、血管和神经,且有时无法控制盆壁和骨折端渗血,导致不可逆休克。因此不推荐采用这种方法。

尿道急性损伤处理不当后期可形成尿道狭窄及尿瘘。尿道狭窄不但使患者排尿困难,日久更可引起严重后遗症,如尿道周围脓肿,肾积水或积脓,慢性肾功能衰竭等。产生尿道狭窄的主要原因大致有三:①尿道损伤处血肿机化;②尿道损伤处感染后有广泛的疤痕形成;③尿液由尿道破裂处渗入尿道周围组织,尿道周围组织纤维化。因此如不采取尿道损伤早期Ⅰ期尿道修补术者,后期一旦形成尿道狭窄时,应采取适宜的手术方法,治疗尿道狭窄。

第五节 阴茎、阴囊及其内容物的损伤

阴茎、阴囊损伤的治疗原则与一般软组织的损伤相似,处理这类损伤时应注意以下几点。

一、阴茎损伤

要注意有无合并尿道损伤。阴茎外伤手术应尽量保护阴茎长度,不要轻易切除组织。若阴茎完全离断也应积极进行处理:立即给予静脉补液及广谱抗生素,将离体段阴茎浸泡于加入肝素和庆大霉素的冷盐水中,然后进行阴茎再植手术。国内有将阴茎完全离断23h再植成功的报道。

二、阴囊皮肤撕脱伤

应尽早清创缝合。若缺损过大可行植皮术。

三、睾丸挫伤

闭合性损伤无明显血肿时不须手术治疗,应静卧休息,悬吊阴囊,早期冷敷以后局部热敷。

四、睾丸破裂的诊断

除急性外伤外,伤处均有剧烈疼痛,或伴有恶心、呕吐及下腹痛阴囊肿大,皮肤有阏斑,局部压痛明显,睾丸界线不清。但应注意与睾丸扭转、挫伤和阴囊血肿等鉴别。近年来还提倡睾丸扫描以助诊断。1982年McConnell等报告15例睾丸破裂,其中5例术前做了睾丸扫描,根据图象中心区缺损诊断睾丸破裂,经手术证明诊断符合率100%。睾丸破裂可形成鞘膜囊积血。以后可发生继发感染及睾丸坏死萎缩,故应早期手术,切开引流,结扎出血点,缝合睾丸白膜。如睾丸严重破坏实在不能缝合时可予以切除,但应尽量避免切除双侧睾丸。

创伤性阴囊内双侧精索完全断离较为少见,国内有通过显微外科技术,将有精索之睾丸与近心端精索作再植。术后阴茎有正常勃起,血睾丸酮在正常范围。

五、睾丸或精索扭转

睾丸扭转是一种比较少见的阴囊急症,睾丸下降不全或睾丸系带过长时容易发生扭转。该病的主要症状是突然发作的局部疼痛,可以向腹股沟及下腹部放射,可伴有恶心及呕吐。主要体征是阴囊皮肤局部水肿,患侧睾丸上缩至阴囊根部;睾丸轻度肿大并有触痛;附睾摸不清;体温轻度上升。本病应特别注意和附睾炎进行鉴别。主要应注意如下几点:①睾丸扭转发病年龄多在青少年,而附睾炎多发生于成年人;②睾丸扭转大多起病急,局部症状较重,全身症状轻,而急性附睾炎起病较缓,常伴有发热;③附睾炎能比较清楚地触及肿大的附睾轮廓,而睾丸扭转时,附睾的轮廓往往摸不清;④睾丸扭转的病人往往睾丸上缩,而附睾炎的病人睾丸常下垂。

睾丸扭转的早期,阴囊内无渗液,皮肤无水肿时可以通过手法复位治愈。如手法复位失败应尽早手术复位。睾丸已坏死者应手术摘除。

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