第五节 胫腓骨骨干骨折

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胫、腓骨骨折具有如下特点:

(一)胫骨内侧紧贴皮下,直接外伤常引起开放性骨折,并易合并感染。

(二)胫骨营养血管在骨干后上,胫骨下1/3无肌肉附着,而该处骨折最多见,因骨折部供血不足,常发生骨折延迟连接或不连接。

(三)腓骨承重少,周围有较多肌肉附着,骨折较少,一般较易愈合。

一、致伤原因及骨折类型

胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一,约占10~15%。直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤,骨折线为横断或粉碎型;有时两小腿在同一平面折断,软组织损伤常较严重,易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破,但挫伤严重,血循不良而发生继发性坏死,致骨外露,感染而成骨髓炎。间接暴力多见为高处跌下,跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折;骨折线常为斜型或螺旋型,胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。

骨折移位的方向取决于外力作用的方向、腓肠肌的收缩和伤肢远段的重力而定。骨折后常有错位、重叠和成角畸形;远侧段常向后外方移位有外旋、近侧段向前移位,有时骨折断端可刺破皮肤哆出伤口外,形成开放骨折。由于胫腓骨之间骨间膜存在,单一骨折时,常有限制移位的作用;但也可于胫骨骨折时,暴力沿骨间膜传至腓骨而引起腓骨骨折。

二、临床表现与诊断

由于胫腓骨位置表浅,一般诊断都不困难,常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员,特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀,尤以肌肉丰富处为然,如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等,即是筋膜间隙综合症的表现。应及时是紧急处理。X线检查可确定骨折的类型和移位情况,在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征,不要遗漏。

三、治疗

闭合性骨折:如有显著移位,原则上应采取

(一)手法复位和外固定:麻醉成功后,两个助手分别在膝部和踝部作牵引与反牵引,术者两手在骨折端根据透视下移位的方向,推压挤捏骨断端整复,复位后可用小夹板或长腿石膏固定。

(二)骨牵引:如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折,因骨断端很不稳定,复位后不易维持良好对位,以及肌折部有伤口,皮肤擦伤和肢体严重肿胀,必须密切观察肢体的病例,不能立即以小夹板或石膏夹板固定,最好用跟骨持续牵引。成人牵引4~6公斤,共牵引3周左右,换长腿无垫石膏继续固定8周。胫骨骨折的牵引时间不宜过长,也不宜过重,因胫骨中下1/3部供血较差,稍牵拉过度即易发生延迟愈合。固定力求确实可靠,如果固定已经三个月尚未多量骨痂连接,应继续坚持固定,每6~8周照片检查一次,至达坚实愈合为止。如石膏固定中发现有成角畸形,可在无骨痂出现前,环形切开石膏管型周径3/4,在透视控制下,用手法矫正,然后在石膏裂开处填塞少许棉花及石膏绷带,外面再用石膏绷带包缠修补矫正。

(三)骨外穿针固定法

根据1902年Charnley创用膝关节加压固定的原理,1934年Roger-Anderson改进为骨折用的骨外穿针固定法,近年加以改进称为Hoffmann氏器械。即在骨折近段及远端各用二根史氏针贯穿骨骼,外用调节连接器控制,以使骨折复位,加压融合,也可撑开延长(图3-62)。

骨外固定器

图3-62 骨外固定器

这种外固定器特别对伴有广泛软组织损伤的开放骨折,甚至战伤骨折,清创后不能行早期闭合者,以及不稳定型骨折比较适用。

(四)切开复位内固定

对整复不良,成角畸形以致膝、踝关节面不平行,肢体负重线不正,以及多次整复失败,畸形愈合,骨不连者,均应切开复位,酌情采用加压钢板,钢板螺丝钉,单螺丝钉,髓内针等内固定。术后再用长腿石膏外固定10~12周。

开放骨折:应早期彻底清创,争取一期缝合伤口;如有皮肤缺损,应设法旋行减张切口,植皮等闭合伤口。如系伤后时间不太长,伤口污染不太重,清创比较彻底,手术同时可行内固定。术后应加强抗感染措施。

筋膜间隙综合征的治疗:无论小腿的闭合骨折还是开放骨折,若有筋膜间隙综合征的现象都应作为紧急情况对待,骨折复位后密切观察,抬高伤肢,如不缓解应速施行彻底的筋膜长轴向切开(包括深层筋膜)缓解内压改善血循。如发现已有肌肉广泛坏死、感染、血循环不见恢复好转,必要时应施行截肢,密切注意肾功能状态,防止急性肾功能衰竭

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