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《骨科学》 > 第十一章 化脓性骨髓炎及化脓性关节炎

第一节 化脓性骨髓炎

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化脓性细菌侵入骨质,引起炎性反应,即为化脓性骨髓炎。病变可侵及骨组织各部分,但主要为骨髓腔感染。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌,其次是溶血性链球菌,其它如大肠杆菌,肺炎双球菌等也可引起。细菌侵入途径大多为血源性,但也可从外界直接侵入。临床表现可分为急性和慢性,慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。少数低毒性细菌感染,如局限性骨脓肿等,一开始就是慢性发病,急性症状多不明显。如急性期经过及时适当处理,可能痊愈而不形成慢性炎症。

急性化脓性骨髓炎

一、病因

病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见(占80~90%),其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌,伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三:

(一)血源性 化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变,即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、等。患者大多身体衰弱,营养较差,过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因,病人有时有轻度外伤史,外伤有时决定发病部位,如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。

(二)外伤性 系直接感染,由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折,伤口污染,未经及时彻底清创而发生感染,即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时,无菌操作不严,也可引起化脓性感染。

(三)骨骼附近软组织感染扩散引起,如脓性指头炎,若不及时治疗,可以引起指骨骨髓炎。

骨髓炎的发生必须具备二个条件,即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素,全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入,但由于机体抵抗力而被消灭,如在机体抵抗力降低,并有感染病灶时,细菌可从病灶进入血液,机体未能将其全部消灭,细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染,要看当时机体对感染的敏感性,局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看,在长骨干骺端有很多的终末小动脉,循环丰富,血流较慢,利于细菌繁殖。细菌积聚愈多,毒力愈大,则消灭愈难,发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌,常积聚成团,在细小动脉内可形成栓塞,使该血管的末端阻塞,使局部组织坏死,利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤(扭伤、挫伤等)有关,局部损伤常为诱因,有利于细菌生长。

总之,血源性骨髓炎常见的发病情况有:①多发于营养不良,发烧初愈的儿童;②常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等;③骨髓炎常起于长骨干骺端;④男孩发病较多。

二、病理

(一)急性血源性化脓性骨髓炎

多发生于儿童及青少年,起始于长骨的干骺端,成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质,引流不好,多有严重的毒血症表现,以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(图3-194)。

胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展2.穿破骨皮质,侵入骨膜下
3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.至关节腔
5.穿破骨膜至关节周围 6.穿破骨膜至软组织
图3-194 胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径

1.脓肿向长骨两端蔓延,由于小儿骨骺板抵抗感染力较强,不易通过,所以脓液多流入骨髓腔,而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后,可再沿哈佛氏管至骨膜下层,形成骨膜下脓肿。

2.脓液突破干骺端的坚质骨,穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大,压力增高时,也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。

3.穿入关节,引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强,因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少,但成人缺乏这道防线,就比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时,感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。

急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下,再穿破皮肤,则骨质破坏较少;但脓肿常在髓腔蔓延,张力大,使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离,使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应,严重影响骨的循环,造成骨坏死。其数量和大小,视缺血范围而定,甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离,骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨,包于死骨之外,形成包壳,代替病骨的支持作用,包壳上可有许多孔洞,通向伤口形成窦道,伤口长期不愈,成为慢性骨髓炎。

(二)外伤性化脓性骨髓炎

火器性骨折或平时开放性骨折,因伤口污染,骨与软组织损伤,或异物存在,较易引起感染。因已有伤口,引流较好,骨质病变局限,一般全身情况多较好,如为战伤应特别注意厌气菌感染,要求及时做好清创术,预防其发生。

(三)急性化脓性骨髓炎可有以下结果

1.经早期药物和支持疗法,炎症消退。病变吸收,不形成死骨,完全治愈没有遗患。

2.急性期未获得及时正确的治疗,可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。

3.转为慢性化脓性骨髓炎,形成大块死骨,死腔,外有新骨,经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈;如不能彻底消除病灶,常有复发。

三、临床表现及诊断

(一)发病年龄与部位

急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄,但以学龄儿童及青少年为多见,新生儿亦可发生。男孩较多,可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨及股骨为最多,其次为肱骨。外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄及部位,战伤中多见。

(二)症状

1.全身症状 在急性血源性骨髓炎,全身症状严重。前躯症状有全身倦怠,继以全身酸痛,食欲不振畏寒,严重者可有寒战,多有驰张性高热达39~41℃,烦燥不安,脉搏快弱,甚至有谵妄昏迷等败血症现象,亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。

外伤后引起的急性骨髓炎,除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等,一般全身症状较轻,感染多较局限而少发生败血症,但应注意并发厌气菌感染的危险。

2.局部症状 血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛,肌肉有保护性痉挛,肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节,则关节亦可肿胀,但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时,即有波动,穿破皮肤后,形成窦道,经久不愈。

在外伤性骨髓炎,有开放骨折及软组织损伤等,根据局部损伤程度,感染范围而有不同表现。

(三)X线检查

急性血源性骨髓炎早期无明显变化,发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏,少量骨膜增生,以及软组织肿胀阴影等。

(四)化验检查

在急性血源性骨髓炎,早期血培养阳性率较高,局部脓液培养有化脓性细菌,应作细菌培养及药物敏感试验,以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高,一般有贫血。

应尽早诊断血源性骨髓炎,以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养;如有局部蜂窝组织炎表现,应考虑有骨髓炎并给适当抗菌药物等治疗,必要时,局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎,根据外伤病史及局部症状即可诊断。

急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别:

1.蜂窝组织炎,全身中毒症状较轻,局部炎症较广泛,压痛范围也较大。

2.急性化脓性关节炎,肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端,关节动度几乎完全消失,有疑问时,关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

3.风湿性关节炎,一般病情较轻,发热较低,局部症状亦较轻,病变部位在关节,且常有多个关节受累。

四、并发症

急性血源性骨髓炎过去死亡率很高(约25%),但由于近年来对此病有进一步的认识,早期诊断和积极治疗,适当抗菌药物与综合疗法的应用,死亡率已大为降低(约2%)。

由于骨骼感染引起骨质破坏,形成死骨,常转为慢性化脓性骨髓炎,甚至发生各种并发症,影响功能。常见的并发症为:

(一)化脓性关节炎。

(二)病理骨折。

(三)肢体生长障碍,如骨骺破坏,肢体生长长度受影响,患肢变短;或因骨骺附近炎症,血液供给丰富,使骨骺生长较快,患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累,形成畸形生长,如膝内翻或外翻等。

(四)关节挛缩及强直。

(五)外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接,以及关节活动受限等。

五、治疗

(一)急性血源性化脓性骨髓炎的治疗

1.全身支持疗法 包括充分休息与良好护理,注意水、电解质平衡,少量多次输血,预防发生褥疮及口腔感染等,给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食,使用镇痛剂,使患者得到较好的休息。

2.药物治疗 及时采用足量而有效的抗菌药物,开始可选用广谱抗菌素,常二种以上联合应用,以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症,少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退,或已形成脓肿,则药物应用需与手术治疗配合进行。

3.局部治疗 用适当夹板或石膏托限制活动,抬高患肢,以防止畸形,减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗,症状消退,可延缓手术,或无需手术治疗。但如已形成脓肿,应及时切开引流。如脓肿不明显,症状严重,药物在24~48小时内不能控制,患骨局部明显压痛,应及早切开引流,以免脓液自行扩散,造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外,还需要在患骨处钻洞开窗,去除部分骨质,暴露髓腔感染部分(图3-195),以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流,伤口愈合较快。

急性化脓性骨髓炎“开窗”引流

图3-195 急性化脓性骨髓炎“开窗”引流

(二)火器伤化脓性骨髓炎的防治

火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染,尤其是炸伤,组织破坏和污染程度都较严重,机体的抵抗力减低,感染可能性很大。因此,外伤后,要及时进行清创预防感染,增强机体的抵抗力,使开放性骨折变为闭合性骨折。将关节固定于功能位置,伤愈后早期活动,恢复功能,防止关节僵硬,如系枪伤所致的穿透伤进出口都很小,污染轻微无异物,又无血管、神经等重要组织合并伤,可不作手术,只作伤口换药,保持引流,增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折,必须彻底清创,不缝合伤口,以利引流。

对非火器伤骨折,如能及时进行清创,应缝合伤口,放置引流条48小时,争取伤口一期愈合,使骨折转为闭合性。若感染已发生,应尽早扩大伤口,以利引流,并加强全身支持疗法及抗感染治疗。

慢性化脓性骨髓炎

慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续,往往全身症状大多消失,只有在局部引流不畅时,才有全身症状表现,一般症状限于局部,往往顽固难治,甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前,对大多数病案,通过妥善的计划治疗,短期内可以治愈。

一、病因

在急性期中,经过及时、积极的治疗,多数病例可获得治愈,但仍有不少病人发生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下:

(一)在急性期未能及时和适当治疗,有大量死骨形成。

(二)有死骨或弹片等异物和死腔的存在。

(三)局部广泛疤痕组织及窦道形成,循环不佳,利于细菌生长,而抗菌药物又不能达到。

二、病理

急性期的症状消失后,一般情况好转,但病变持续,转为慢性期。

由于死骨形成,较大死骨不能被吸收,成为异物及细菌的病灶,引起周围炎性反应及新骨增生,形成包壳(图3-196),故骨质增厚粗糙。如形成窦道,常经年不愈。如引流不畅,可引起全身症状。

股骨下段慢性化脓性骨髓炎“包壳”与死骨

图3-196股骨下段慢性化脓性骨髓炎“包壳”与死骨

如细菌毒力较小,或机体抵抗力较强,脓肿被包围在骨质内,呈局限性骨内脓肿,称布劳德氏脓肿(Brodie's abscess)。常发生在胫骨上下端,起病时一般无明显症状,仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生,使髓腔消失,循环较差,发生坚实性弥散性骨髓炎,称加利氏骨髓炎(Sclerosing osteomgelitis of Garre)。最常发生在股骨和胫骨,以间歇疼痛为主。

三、临床表现及诊断

临床上进入慢性炎症期时,有局部肿胀,骨质增厚,表面粗糙,有压痛。如有窦道,伤口长期不愈,偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合,但由于存在感染病灶,炎症扩散,可引起急性发作,有全身发冷发热,局部红肿,经切开引流,或自行穿破,或药物控制后,全身症状消失,局部炎症也逐渐消退,伤口愈合,如此反复发作。全身健康较差时,也易引起发作。

由于炎症反复发作,多处窦道,对肢体功能影响较大,有肌肉萎缩;如发生病理骨折,可有肢体短缩或成角畸形;如发病接近关节,多有关节挛缩或僵硬。

X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成,有时有空腔,如系战伤,可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线照片显示长骨干骺端有园形稀疏区,脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密,无明显死骨,骨髓腔消失。

慢性骨髓炎的诊断,根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史,局部病灶检查及X线片表现,不难确诊,但仍需与下列病变鉴别。

(一)结核性骨髓炎 一般多侵入关节,病史较缓慢,有结核病或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。

(二)骨样骨瘤 常易诊断为局限性脓肿,但其特征为经常性隐痛,夜间疼痛较重,局部压痛明显,但无红肿,少有全身症状,X线片可进一步提供鉴别依据。

(三)骨干肉瘤 局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆,但根据发病部位、年龄,临床表现及X线片特征可资鉴别。

四、治疗

慢性化脓性骨髓炎的治疗,一般采用手术、药物的综合疗法,即改善全身情况,控制感染与手术处理。由于重病长期卧床,尤其在血源性急性发作后,极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外,应增进营养,必要时输血,手术引流及其他治疗。

药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验,采用有效的抗菌药物。

如有急性复发,宜先按急性骨髓炎处理,加强支持疗法与抗菌药物的应用,必要时切开引流,使急性炎症得以控制。

无明显死骨,症状只偶然发作,而局部无脓肿或窦道者,宜用药物治疗及热敷理疗,全身休息,一般一、二周后症状可消失,无需手术。

如有死骨、窦道及空洞、异物等,则除药物治疗外,应手术根治。手术应在全身及局部情况好转,死骨分离,包壳已形成,有足够的新骨,可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶,包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等,术后适当引流,才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多,要求尽量在止血带下进行,作好输血准备。

(一)病灶清除开放引流法 在过去,常用奥尔(orr)氏开放手术法,目的在清除病灶,消除死腔,充分引流,以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物,乱除死腔中的肉芽组织,切除不健康的骨质及空腔边缘,使之呈碟形(图3-197)。但应注意不可去除过多骨质,以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等,以免进一步影响循环妨碍愈合,伤口不予缝合,用油纱布填充,外用石膏固定。2周后更换敷料,以后每4~6周更换一次,直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏,臭味较大,邻近关节被固定过久,引起僵硬,肌肉萎缩,疤痕也较大。在小部分病人,如软组织缺损过大,或不能缝合皮肤时,仍有使用价值。

股骨化脓性骨髓炎股骨慢性骨髓炎“碟”形术
图3-197 股骨化脓性骨髓炎
1.死骨形成2.“碟”形术后
3.术后2年恢复情况
图3-198 股骨慢性骨髓炎“碟”形术后,
留置细导尿管,缝合皮肤后,
即可联接滴注管

(二)清除病灶、滴注引流法 1956年以来我院采用的改进的方法,在彻底清除病灶,死腔碟形化后,洗净伤口,只定点缝合皮肤,不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管,术后其中一根用生理盐水滴注引流(图3-198),每1000毫升生理盐水内加青霉素80万单位,一日约2000毫升,另一根作负压吸引。当患者体温降至正常后一周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流,感染容易控制,骨腔凝血机化,而后骨化。大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人,大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧,必须保持不断滴入,同时又能流出,以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥,因此要防止潮湿,以免病人受凉,一般采用多量敷料吸水,塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管,一根滴入液体,另一根用负压吸出(如胃肠减压器),可减轻上述情况。

(三)消灭死腔的手术 股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎,在病灶清除术后如死腔很大,可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该肌瓣的血管神经,肌瓣不宜太大,避免蒂部扭转

(四)病骨切除 有些慢性骨髓炎,如肋骨,腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用手术切除病变部分。

(五)截肢 在感染不能控制,患肢功能完全丧失,甚至危及患者生命时,经慎重考虑后,方可采用。

火器伤慢性化脓性骨髓炎的处理,要彻底清除病灶,用滴注引流法根治。

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