表证

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发热

时疫发热与风寒杂证同,其发热时,气、色、神、脉、舌苔则不同。辨得为时疫发热,又当知有浅、深、表、里之异,不辨无以施治。发热表证居多,亦有里证发热,半表半里发热,余邪不尽复出于表发热,邪退正虚发热。

而表证发热,脉不浮、不沉而数,寸大于关尺,热在皮肤,扪之烙手,久按反轻,必兼头痛、项强、腰痛、胫酸,或头面、身体、皮肤有红肿疼痛。诸证不必全现,有一于此,便是表证发热,九味羌活汤人参败毒散六神通解散选用。冬月严寒及恶寒甚者,大青龙汤葳蕤汤越婢汤阳旦汤可借用。全不恶寒者,白虎汤黄芩汤可加减用。

里证发热,脉或滑,或沉数,或洪滑,关尺盛于寸,热必在肌肉、筋骨,初扪热轻,久按热甚,必兼烦渴,胸腹满,大便或不通,或自利,或便血及脓,小便黄赤,或谵妄、狂昏。诸证虽不必全现,必兼二、三证方是里证发热,栀子豉汤黄连解毒汤小陷胸汤三承气汤导赤散泻心汤猪苓汤天水散选用。

半表半里发热,脉多弦,胸胁满,或热或止,或口苦咽干,目眩耳聋,或目赤,或喜呕心烦,或兼见表里证,达原饮柴葛解肌汤小柴胡汤选用。

时疫发热时,用药最要清楚,此处头绪不差,后传变多危,救援亦易,不然难于收拾矣。凡见发热,即当辨其气、色、神、脉、舌苔,为风寒,为时疫。系时疫,又当辨在表、在里、在半表半里。然时疫见证,纯表纯里者少,表里夹杂者多。表里夹杂,吴氏达原饮为主。表证多,加羌活;里证多,加大黄;半表半里证多,加柴胡葛根、淡豉;或表里证均见,则诸药全用,即三消饮取效最多,诚时疫主剂。

至已愈数日而复发热者,乃募原伏有不尽之邪,复出于表,当察其证之表里多寡,以前法治之。大抵愈后复发,则里热多而表热少,虽有当用表药之证,不过葛根柴胡、淡豉而已,无更用羌活之理。若愈后另受风寒,发热、无汗、舌上无苔者,不在此例。时疫愈后复热、无汗,重用葛根五钱最妙,以其性凉而解肌发汗,既不碍无汗之表,又不碍烦热之里。

更有平素虚损,或老人,或大病后复染时疫,屡经汗、下、清解,其热转甚,或全无表、里实证,或六脉豁豁然空,或较初起洪滑更甚,或用表药而身痛更甚,或屡用清热药而烦躁、昏沉更甚,或屡用下药而舌燥更甚,此皆邪退正虚之发热也。王太仆所谓∶大虚有盛候,反泻含冤也。此时须略去证状,而消息阴阳、虚实。阴虚则热渴、枯竭之证多,责在肾,宜六味地黄汤;兼气虚,合生脉散,须大作汤液,昼夜频进效始捷。阳虚则呕利、悸眩之证多,责在脾,宜六君子汤;兼血虚归脾汤、参胡三白散清燥汤选用。若遇此等证,仍用汗、下、凉解、宣伐,断无生理矣。

又发热之为表、为里、为半表半里、为复、为虚,证状明显有据者,自易施治。若脉证夹杂模糊,难于分辨者,须以舌苔为据。初起舌苔薄白,或无苔而润,属在表。白苔而浓,或兼微黄,或中黄边白,中黄尖白,或二、三色,属在半表半里。黄苔、酱色苔、黑苔属里。舌苔燥则不论何色皆属里证。屡经汗、下后,舌苔润而发热者,属阳虚;无苔而燥者,属阴虚。发热之表、里、虚、实,根据此辨之,思过半矣。惟虚证发热有似实证,即舌苔亦难凭据,又当从病之来路探讨。若屡经汗、下、宣伐而热愈甚者,从虚治无疑。或虽经汗、下而热渐减,药有效则仍属余邪未尽,不可遽补致邪热复壅,夭人年寿。似此虚实关头,不可不细心体认也。

以上辨表里虚实诸法,虽指发热时言,然类而推之,凡证皆可根据此为辨,惟在学人之善悟耳。

恶寒

时疫恶寒与风、寒、暑、湿诸证不同,诸证恶寒无时而势不甚,时疫恶寒有时而势甚;恶寒之后,必见发热,热时自热而不觉寒,寒时自寒而不觉热,非若诸证恶寒发热之相兼也。

时疫恶寒传里之后少,在表之时多,而辨气、色、神、脉、舌苔与发热同,但有浅、深、虚、实之异。邪浅而在表者,恶寒之时少于发热,治法方药同于发热,而以解表为主。邪在半表半里者,寒热往来如疟状,治法方药亦同发热。邪深入里,失于攻下,而热深厥深,反欲拥被向火,恶寒而不发热,或热亦微,甚则四肢反厥,此虽恶寒,实非寒也,乃阳气为邪所郁而不通,以通郁为主,达原饮、大柴胡汤、三承气汤选用,使里气通而郁阳发,反大热而烦渴也。此证在恶寒时最难辨其为热,须于九窍察之。如目大小 赤,鼻孔干,唇红,舌苔黄黑燥,耳鸣或聋,小便黄、赤、涩、痛,大便燥结,或稀黄极臭,或鲜血,或心下至少腹有痛不可按处,此皆热深阳郁之象。

大抵周身皆见冷证,一、二处独见热证,反当以热证为主,反此亦然,乃辨寒、热、真、假之机要也。余所见时疫不下数千,里证恶寒者,百中一、二,即四肢厥逆,爪甲青紫,询其所苦,亦不恶寒,此可得其概矣。

至若本系时疫热证,因其人平素虚损衰老,及大病之后,用攻伐寒凉太过,至汗出不止,呕利俱作,四肢微厥,六脉细濡而恶寒,为阳虚,乃攻伐太过所致,当以参, 、苓、术为主。寸口脉微者,佐以升、柴;尺脉微者,佐以桂、附。须知虽属阳虚,却从热证来,而阴必亏,桂、附亦不可过用,当佐以护阴药为妙,如白芍麦冬五味之类。此证温补略缓,及温补不到,必死;或过用温补,阳虽回而阴竭,亦死,此处不可不斟酌至当。又有宣伐太过,而成虚证之恶寒;寒凉太早,而成实证之恶寒。以疫邪方伏于募原,未经传变之时,胸膈必多痰滞。有见其烦躁而遽用知、膏、芩、连者;有因其作渴而遽用生地麦冬者,有病者自认火证而恣啖冷水、西瓜、梨、荠太早者,皆能抑郁阳气,壅闭邪热,热遏于中、下二焦,冷物、停痰滞于上焦,每每见恶寒证。遇此惟以宣导痰滞为主,痰滞通则恶寒自止。不可过温,致下焦瘀热、蓄血、斑黄、呃逆而死;不可清凉,致胸腹痞闷而危。宜用草果浓朴槟榔木香半夏苍术莱菔、苓、泽导痰、开滞、逐水。痰滞水去,则恶寒止而热证见,随其传变以施凉解攻利之剂,乃有效也。此法特救药误,非治正病耳。

总之风寒以恶寒为重,时疫以恶寒为轻。多有初起恶寒,一、二日不治,邪气传变,而恶寒自已者。与其误治,毋宁俟之,若误认恶寒为真寒,用辛温之药发散,未有不增其病势者也。

寒热往来

寒热往来与发热恶寒异∶发热恶寒,一时兼至;寒热往来,寒已方热,热已方寒。亦与疟不同∶疟发有时,寒热长短有定;此则寒热无时,长短无定。虽不同于疟,而邪俱在少阳半表半里之间。

在传变之初,是由轻入重,始则寒热往来,继则热多寒少,再则但热不寒,至昼夜壮热、谵妄、烦渴毕现。在传变之后,是由重出轻,昼夜壮热,渐减而为发热,有时而止,又减而为寒热往来,又减而为战汗,至脉静身凉而愈。

夫疫邪自里出表者轻,自表入里者重。初起寒热往来,是自表入里,犯及少阳,里气与邪相争拒,继则邪深入里,表里并而为热,昼夜壮热而势日重。既传变之后,而寒热往来,是邪气向衰,正气来复,自里出表,经过少阳。前之昼夜壮热,邪气秉纲者,至此正气渐和而寒热有时矣。前之邪阳独盛,亢极无阴作纯热者,至此则阴气来复而寒热相争矣。前之邪并表里而热渴日加者,至此则里气逐出表邪而作战汗矣。治法于未传变之先,欲由表入里时,但透达其邪,使易传化为主,达原饮是也。于传变之后,欲自里出表时,以和解为主,小柴胡汤是也。于屡经汗下之余,脉或虚微、濡弱、结代,心或悸动,神或委倦,形或羸弱过甚,当养阴益气,助正却邪为主,参胡三白汤炙甘草汤、清燥养荣汤补中益气汤是也。(濡同软。)

头痛

时疫头痛与风寒不同∶风寒是寒束于上部,中、下无邪上逆,头虽甚痛而不昏闷;时疫是热蒸于上部,中焦邪犯上焦,头不甚痛而皆闷,所谓卓然而痛者是也。验得气、色、神、脉、舌苔为时疫头痛,而又有表里之分。初起头痛,脑后、巅顶、目珠略甚,舌苔白而发热者,太阳头痛也,羌活、川芎为主,豆豉、酒芩、知母、生地为辅。额颅胀痛目痛,鼻孔干,舌苔白而微黄,烦热而渴者,阳明头痛也,葛根为主,豆豉、石膏为辅。两额角痛,眉棱骨痛,寒热往来,口苦咽干,舌苔中黄边白,或中段黄,尖上白,少阳头痛也,柴胡、荆芥川芎为主,酒芩、石膏为辅。头痛而三阳证悉具者,吴氏三消饮为主。时疫头痛,专见一经证者少,杂见二、三经证者多,此方尤为多效,头痛甚者,加豆豉、芎、防清其头目。头痛,舌苔黄,心下满,蒸蒸发热者,阳明里证也,三黄石膏汤小承气汤大柴胡汤防风通圣散选用。舌苔黄,或半截或旁边有一块白,胸满而呕,头痛兼眩者,痰厥头痛也,前胡为主,半夏莱菔子、枳、桔、山楂麦芽为辅,兼烦热者,加大黄枳实。汗、下、清解后,头痛心悸四物汤去川芎,加丹皮知母黄柏,或归脾汤逍遥散并加生地、枣仁。凡头痛见证混杂,难分表里者,总以舌苔辨之。

头眩

时疫头眩有三。其一风热头眩,乃时疫本病。寸口脉多浮而发热,荆、防、芎、薄、天麻为主,黄芩为辅,烦渴加石膏。其一痰水头眩,乃时疫兼证。脉沉而弦滑,兼呕,胸胁满,悸动,前胡为主,半夏、茯苓、枳、桔、胆星莱菔苏子为辅。然必视时疫大势属表属里,于应用本方中加此数味可也。其一虚证头眩,乃时疫变证,多见于汗、下、清解后,或素有怯证者。如上虚,寸口脉不及关、尺,多汗,少气不足以息,心悸,参、 为主。中虚,关脉不及寸、尺,多从呕利太过而来,不思食,苓、术为主。下虚,尺脉不及寸、关,腰膝萎厥,二便清滑,六味地黄为主。三虚皆可加天麻,或虚证已见,仍夹有邪疫燥热,则不妨兼用清热之品;或补后脉气稍实,再为清解亦可。

大抵时疫头眩多属热,少属虚,治须斟酌。若伤寒亡阳头眩,又当遵仲景法治之。

头胀

时疫头胀者,乃胃热上蒸也,下之则愈。兼表者,防风通圣散、大柴胡汤、吴氏三消饮;无表证者,三承气选用。病后虚胀,与头眩参看。

头重

时疫头重者,湿热上壅也,于清凉解表药中加苍术或利水药。病后虚重亦与头眩参看。又有表里无病,病在头中者,其目必黄,当遵仲景法,用瓜蒂散搐鼻,出黄水即愈。

目胀

时疫目珠胀者,阳明经病也。兼表证,葛根葱白汤加石膏。若胸满,舌有黄苔,宿食也。盖食壅阳明,其脉不下行而上逆,故目珠胀。宜平胃散山楂麦芽枳壳,消导之则愈。至屡经清解,而目珠胀痛不愈者,当消息其肝脏,以养阴滋血和肝之法治之。如再不愈,则当进而滋肾,乃乙癸同源之治也。

项强酸

时疫初起,项强酸兼发热,乃邪越于太阳经也,羌活为主。狂躁正盛而项强者,热壅其经脉也,石膏、黄芩为主。屡经汗、下,发热已退而复项强者,血燥而筋无养也,四物、六味为主。外此若伤寒发痉之项强,亡阳漏风之项强,则又有仲景之法在。

背痛酸

时疫初起,背痛兼发热者,邪浮于太阳也,羌活为主。背痛而胀,兼胸胁胀者,邪客募原也,草果、浓朴、槟榔莱菔子大腹皮为主。屡经汗、下后,发热已退,背痛不止者,经脉血亡也,六味、生脉、四物为主。又有平素劳倦内伤而背痛在膏肓二穴者,当于东垣内伤诸论察之。(肓音荒。)

腰痛酸

时疫初起,腰痛兼发热者,太阳受病也,独活为主。兼胀者,气滞也,加槟榔。兼重者,夹湿也,加苍术。牵引少腹及两胁者,气滞血瘀也,加青皮乌药赤芍元胡,兼理气血,疏通肾肝。此皆初起实证治法。

又有即夹肾虚阴伤者,腰痛独甚于周身,兼酸萎无力。若尺脉无力,后来传变必危,当于初起在表时,加人参、知母、生地,预顾其阴则危殆差减。若徒用伐邪之品,邪之深入者未必去,而阴液大伤,则昏沉、舌黑、直视、失尿诸证见,阴伤气脱,则厥逆证见。盖腰乃肾府,为先天根本,腰痛则肾虚,不可不察。要知此时疫初起,腰痛尚有虚实之分。若汗、下后而见腰痛,其为肾虚,不待言矣。宜六味、四物,不可疏通。

膝痛酸

时疫初起,膝痛发热者,邪在太阳经也,独活、槟榔、牛膝为主。兼软者,湿甚也,苍术为主。然此特太阳之一证,初起以解表邪大势为先,膝痛专药一、二味而已。若经汗、下,表邪大势已解,则当察其邪气之有无,正气之虚实,专治下部。不然,恐致残废。倘余邪不尽,留于下部,则仍有热证。如骨蒸,小便黄赤,以黄柏苡仁清湿热,槟榔、木通通壅滞;筋挛则秦艽木瓜;筋缓则苍术、防己;红肿则赤芍、丹皮、续断、芎、归。若无余邪见心悸,二便频数,尺脉虚小,则当以补肾为急,六味加牛膝枸杞、知、柏滋益阴精。

胫腿痛酸

时疫初起,胫痛酸者,太阳经脉之郁也,独活为主。兼挛者,治在筋,加秦艽木瓜;兼肿者,治在肉,加木通、赤芍、槟榔;兼软者,属湿温,俗名软脚温,往往一、二日即死,宜白虎加苍术汤,或苍术、黄柏。

此与膝痛颇同,未经汗、下,则解表之大势加一、二味胫痛专药。表证已解,惟留此证,当专治之。若屡经汗、下而见虚证,亦以补肾为主。

足痛

时疫初起足痛,有原素有香港脚痼疾者。但治时疫,于解表药中,微加槟榔、木通。若已经汗、下,表里俱平而足痛不止,则消息其肾家虚实,同膝胫痛法治之。

肩臂痛酸

时疫初起,肩臂痛酸者,手太阳经脉受邪也。解表,则痛自已。经汗、下后而肩臂痛者,有经隧阻滞、血脉空虚之别∶经隧阻滞者,脉多有力,证多热渴,以清热活血为主,黄芩、赤芍、归尾、红花之类;血脉空虚者,证多萎困,脉多芤、涩,养血益气为主,四物合参、 之类。

腕痛

时疫初起腕痛者,乃风淫末疾也。初起解表,汗、下后益气养血,与肩臂痛同治。

周身骨节酸痛

项、背、腰、膝、胫、足、肩臂诸痛,已列于前,则周身之酸痛备矣。兹复列周身骨节酸痛者,以痛在一处,邪有专注,痛在周身,邪有分布也。专注之邪,须通其凝泣;分布之邪,须解其缚束。故治周身酸痛,疏表其大法也。而酸与痛亦有别∶酸轻而浅;痛重而深。酸痛与拘挛又有别∶酸痛举动如常,拘挛屈伸不利;酸痛病在营卫,拘挛病在筋脉。合酸痛拘挛,又有上下、浅深、前后之不同∶在身半以上为末疾,浅而易解;在身半以下为本病,深而难去。合上、下之酸痛、拘挛,在未经汗、下与已经汗、下者又有别∶未经汗、下属邪盛,宜宣伐;已经汗、下属正虚,宜调补。明乎此,则酸痛在周身,在一处,按证施治,无不当矣。解表诸方∶人参败毒散九味羌活汤、六神通解散大羌活汤

身重

时疫初起,发热身重者,湿胜于热也,苍术为主。二、三日至四、五日传变之后,汗出更热而身重者,热壅其经脉也,白虎汤为主。传里,表无热而舌燥、便秘腹痛拒按而身重者,内结而气不达于表也,三承气为主。

屡经汗、下,表热已退,身重不可移动,脉虚散而无根,舌上无苔,二便自通者,阴阳两亡,经脉枯竭也。审其阴阳偏胜而治之。偏于亡阴多燥证,六味合四物为主;偏于亡阳多脾胃证,六君合生脉为主;阴阳俱竭,生脉合六味为主。

自汗

疫邪自内蒸出于表,初起作寒热时,多自汗,甚至淋漓不止,不可以表虚论。兼头痛、身痛仍以解表为主,羌、独、柴、葛之类。兼烦渴,直清阳明之热为主,白虎之类。有热、有结,破结为主,陷胸、三承气之类。若屡经汗、下,邪已全退,脉虚而舌无苔,二便清利如常,内外无热证,方可从虚敛汗。盖以时疫得汗,为邪有出路,而宜敛汗者,恒少也。

盗汗

时疫初起盗汗者,邪在半表半里也。胸胁痞闷,达原饮;无痞闷,小柴胡汤。汗、下后,大热已退,有盗汗者,余邪不尽也,小承气、小陷胸、吴氏承气养荣汤诸方,清其伏匿余邪,盗汗自止。

战汗

时疫不论初起、传变、末后,俱以战汗为佳兆。以战则邪正相争,汗则正逐邪出。然有透与不透之分。凡透者,汗必淋漓,汗后身凉,口不渴,舌苔净,二便清,胸、腹、胁无阻滞、结痛,始为全解之战汗。否则余邪未净而复热,则有再作战汗而解者;有战汗须三、四次而后解者,有战汗一次不能再战,待屡下而退者;有不能再作战汗,即加沉困而死者,总视其本气之强弱何如耳。

凡战汗之时,不可服药。补则战止而汗不透,留邪为患;汗、下则太过,而成虚脱。应听战汗透彻,再观脉证施治。当战时,或多与热汤饮之,助其作汗。战汗之时,脉多停止,勿讶,待战汗之后,脉自见也。大抵战汗之脉以浮为佳,邪出于表也,虚、散、微、濡应有变,煎独参汤以待之,防其脱也。贫者米饮聊代之,然必察其战后,系邪净而气欲脱,方可用。

凡战汗后,神静者吉,昏躁者危;气细者吉,气粗而短者危;舌萎不能言者死;目眶陷者死;目转运者死;戴眼反折者死;形体不仁,水浆不下者死。

战汗虽为佳兆,亦有吉凶。得战汗固由治得其宜,邪退正复而致,然不可强也。尝见服大发汗药毫不得汗,而饮冷水得汗者;又有用下药得战汗者;凉血活血得战汗者;生津益气得战汗者,种种不一。当知战汗乃阴阳交和,表里通达,自然而然,非可强致也。

狂汗

时疫临解,有忽手舞足蹈,跳床投榻而后作汗者,最为骇人。然须验其是否作汗,作汗之脉浮而缓,浮为邪还于表,缓则胃气自和,待汗透自愈。脉若浮洪、浮数、浮滑、浮散、虽有汗,亦为发狂,非作汗也。

头肿

时疫头肿乃风热壅于上部,太阳之经脉郁滞巅顶,俗名大头伤寒。当视表里轻重加轻清疏风之品,以散其肿,荆、防、薄荷蝉蜕、川芎、蔓荆、菊花之类。如发热,舌苔白,表重于里也,合表药用九味羌活汤人参败毒散是也。如烦渴,舌苔黄者,里重于表也,合里药用三消饮、凉膈散、大柴胡汤、调胃承气汤是也。古有用三棱针刺出恶血法亦可用。至发脓者,不在此例。

面肿

时疫面肿,风热溢于上部,阳明之经脉被郁也,赤肿者方是,治以白芷防风、葛根、石膏散其风热,视表里之轻重,合头肿条内诸方加减用之。若黄肿,乃水气也,当从水肿治之。

颈项肿

时疫颈项肿,乃阳明风热,俗名捻头瘟,又名蛤蟆瘟,当按头肿条内表里诸方加葛根、桔梗牛蒡、防风、玄参。痈脓发颐,不在此例。

耳旁肿

时疫耳旁肿,乃少阳风热,俗名黄耳伤寒,小柴胡汤加荆、防、芎、芍、元参,亦当与头肿参看。

胸红肿

时疫胸前一片红肿,粟起似麻疹,风热也,俗名赤膈伤寒,亦于头面诸条、表里方中加荆、防、连翘、赤芍、牛蒡、土贝。

周身红肿

时疫周身红肿,风热溢于皮肤也。用羌、独、升、柴、葛、芷疏其皮肤之毛窍,石膏、黄芩、栀子连翘清其肌肉之热,赤芍、归尾、红花、生地活其毒热之瘀。兼里证与头肿诸条参治。

以上头肿诸条,列之表证者,以初起言也。若见于病后,曾经汗、下者,为余邪不尽,治法则小异。大约见于初起,表邪盛实,用表散之药为主,清里之药为辅;见于病后,里邪留溢,用清里之药为主,表散之药为辅。以此为权衡。思过半矣。

发黄

时疫发黄有四∶一宿食,二蓄水,三蓄血,四郁热。当疫证初转在表时,胸膈痞闷,目珠黄,面鼻正中黄,宿食壅于胃脘也,于表药中加山楂、神曲、麦芽、莱菔子。传里时,小便不利,腹满而响,面、目、身俱黄,蓄水也,四苓散栀子茵陈。胸腹有软痛处,小便自利,大便黑而发黄者,蓄血也,桃仁承气汤。热在下焦,大小便俱不利而发黄者,郁热也,茵陈蒿汤

凡发黄必以二便为辨。二便调,属上焦;小便不利属水;小便自利而大便黑润属血;大小便俱不利属热郁,乃胃热移于膀胱,不必利其小便,但当通其大便,是以茵陈汤有专功也。

发黄当辨其色。上焦宿食发黄,只在面目,不及周身;蓄水发黄,周于身,兼微黑而黯淡,瘀血发黄亦兼微黑而润泽;郁热发黄兼赤而鲜明。此即以黄辨黄之法也。

发疹

时疫发疹,热邪从皮毛出也,与汗同机,以疏散清热为主。然与他证发疹不同。他证或无里热,此则未有不里热者,虽以疏散为要,而见烦渴、舌苔黄则硝、黄仍须兼用;他证发疹,疹散而病即愈,此则有屡发而病不衰者;他病发疹不过一、二日为期,此则为期不定。治法必视里邪解否,为用药之准则,不可以疹之一证为据也。

发斑

时疫发斑,邪热出于经脉也,虽不及战汗,亦有外解之机,治以凉血清热为主,白虎化斑汤、吴氏举斑汤犀角地黄汤选用。此亦与他证发斑有异,他证发斑,斑消则愈,此总不以斑之消否为轻重,而惟以里证为主。每每斑出而谵妄如故,或斑出数日已消而昏沉如故,必待里热全清,二便清利而后愈。故治斑药味可为辅,不可为主。发斑、发疹,热皆在经而不在胃,凡遇烦躁而不渴,目赤而舌白,即是将发斑疹之候,预以清凉、解表、透毒之药治之,使邪易出、易净。

以上时疫表证,皆关乎里,不似他证,表里两不相关。故前列各条,皆冠以时疫二字,以明非他病之见证,不可以治他病之法治之,亦不可以此法治他病,总凭气、色、神、脉、舌苔辨之,百不失一。是五者,为辨时疫之大纲,实亦辨时疫之细目也。

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