多囊卵巢综合征与不孕

  多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,pcos)是1935年由stein和leventhal首先提出的一组综合征。当时的诊断标准是:双侧卵巢包膜增厚并且卵巢增大;无月经、不孕;与多毛。近年随着内分泌和超声检查技术的进步,对本病的认识逐步深入,其临床表现有明显的人种差异。异常增高的lh值和雄激素水平、超声检查两侧卵巢的多囊性改变受到了重视。但迄今为止对该病尚无统一的诊断标准。日本妇产科学会1993年根据对全国50家大医院,424例病人的调查统计结果,报告了日本该病临床症状发生率,内分泌检查结果、卵巢所见,并据此提出诊断标准。【临床症状】 欧美(白种人)与日本(黄种人)的临床症状出现频率有显著性差异(表15-1)。日本人pcos患者99%不孕。而与激素水平过高有关的症状则远较欧美为低,多毛仅为欧美人的l/3,肥胖为欧美人的1/2,男性化仅为欧美人的1/10。故多毛、肥胖、男性化症状对黄种人来说诊断意义较小。 欧美与日本pcos症候群临床症状比较症 状 欧美妇女 日本妇女月经异常 80% 92%不 孕 74% 99%多 毛 69% 23%男性化 21% 2%肥 胖 41% 20%病例数 1079 424【内分泌检查】1.lh、fsh pcos最典型的内分泌检查所见为lh基础值增高,fsh值则仍保持在正常水平。因而lh与fsh比值明显增加(一般gt;2)。lh对gnrh负荷试验反应亢进,fsh则是正常反应。2.prl 临床已观察到一部分pcos患者伴有prl增高,其比例各方报告不一,日本的全国调查称prl增高者为9%。3.雄烯二酮 本激素来源于卵巢与肾上腺皮质各一半。来自卵巢的雄烯二酮主要在卵泡膜细胞产生,日本人的异常高值率近34.7%。4.睾酮 主要由卵巢分泌。雄烯二酮转换而来者占60%左右,卵巢直接分泌占20%左右。日本人高值率达49.5%。5.脱氢表雄酮与硫酸脱氢表雄酮 二者几乎都由肾上腺皮质所分泌。日本人的异常增加率为14.2%~22.6%。6.雌酮 pcos患者卵巢所分泌的过量雄烯二酮在末梢组织可转换成雌酮,故雌酮与雌二醇的比值较正常人为高。两者之比异常增加者高达87.4%。【卵巢所见】1.超声检查发现卵巢增大者为46.5%,卵巢呈多囊性改变者82.9%。2.直视下(腹腔镜或开腹)见卵巢肿大71.9%,白膜肥厚77.1%。3.组织所见内卵泡膜细胞肥厚60.4%,间质细胞增生51.2%,颗粒细胞变性34%。【诊断标准】目前国内外尚无对此病的统一诊断标准。日本妇产科学会根据对全国的调查,提出了符合日本人特点的诊断标准:1.月经异常(无月经、稀发月经、无排卵周期症等)。2.lh增高,fsh值正常,lh/fsh值上升。3.超声波见卵巢内有多囊性改变。该标准没有把临床症状中的男性化,肥胖列入其中,因其在pcos患者中的出现率较低。也没有把雄激素升高列入,因为雄激素升高者日本人也远不如欧美人高。【治疗】可根据患者是否结婚有无生育要求而采取相应的治疗。1.希望生育者 积极进行促排卵治疗。(1)cc疗法,可的松(或地塞米松)加cc疗法,溴隐亭加cc疗法。(2)hmg(fsh)—hcg治疗法(详见排卵障碍及其治疗节)。(3)gnrha—hmg(fsh-hcg)疗法(详见促排卵治疗)。(4)腹腔镜下卵巢电灼或b超引导下卵泡穿刺术,可收到良好的治疗效果,排卵率10%一95%,妊娠率10%~90%。 2.不要求生育者 pcos病人雌酮(e1)水平较高,因无排卵孕酮水平较低,这种高e1、低p状态长期持续易产生子宫内膜癌和,故需治疗,使之有周期性撤退出血。(1)安宫黄体酮或普维拉10mg/d连服7~10d,每月一次。(2)口服药,可抑制lh分泌,减少卵巢雄激素的产生。(3)治疗多毛,安体舒通每日100—200mg。治疗多毛用药的时间至少半年以上。用电灼毛根法可达到良好治疗效果。