输卵管妊娠发生的因素
异位妊娠是妇产科领域常见的急腹症，也是引起孕产妇死亡的主要原因之一。近年来，各国异位妊娠的发病率均不断增加，与异位妊娠发生相关的各种危险因素越来越多地受到人们的重视。本文就近年来探讨较多的输卵管异位妊娠发生的危险因素作一文献综述。
正常输卵管的运输功能，依赖输卵管平滑肌和粘膜细胞纤毛的正常活动。排卵后受孕激素的作用，输卵管收缩强度增加，大量纤毛的摆动，几分钟内卵子与其周围颗粒细胞(卵丘)即通过输卵管伞端的捡拾作用被吸入输卵管，在输卵管内的纤毛运动与输卵管肌肉活动的互相协同下，使卵子逐步运动到壶腹部与峡部连接点。如果卵子在排出24小时之内遇到精子，就能在此受精。凡因种种原因推迟或阻止孕卵到子宫的正常运行，使孕卵被阻于输卵管内者，则可发生输卵管异位妊娠。
一、与异位妊娠
慢性输卵管炎是最常见干扰受精卵正常运行的因素，为输卵管妊娠的常见和主要原因。parazzini等［1］报道，盆腔炎性疾病可使异位妊娠的危险增加2.7倍。引起输卵管炎的致病菌主要为性传播疾病的病原体，常见的是淋球菌和沙眼衣原体。但近年来，沙眼衣原体已被认为是盆腔炎最主要的病原体。沙眼衣原体和淋球菌感染早期可表现为、前庭大腺炎和宫颈炎。致病菌沿宫颈管粘膜到宫腔，最后引起上行性感染至输卵管。输卵管内膜炎病情严重者，可引起管腔完全堵塞；病情轻者，可引起输卵管粘膜皱壁粘连。经抗生素治疗炎症被控制后，输卵管上皮未被完全破坏，输卵管狭窄而不规则，均可阻碍孕卵在输卵管中正常运行，以致引起不育和异位妊娠。而、产后一般细菌感染，可通过淋巴和血液播散，导致输卵管周围组织炎。输卵管周围炎的病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，结果可造成输卵管周围粘连，输卵管扭转，管腔狭窄，管壁肌肉蠕动减弱，从而影响孕卵的运行，孕卵在输卵管中被阻滞，即可就地发育着床。1993年，odland等［2］对49例异位妊娠病人与50例无任何不孕原因的血清学对照检查发现，在异位妊娠中，沙眼衣原体血清抗体滴度明显高于1∶64，平均滴度明显高于对照组；异位妊娠中，有83%的病人经显微镜检查发现，输卵管有炎症表现；在有盆腔炎病史和无盆腔炎病史的病人中，沙眼衣原体抗体滴度≥1∶64的分别为75.6%和44.4%(p=0.002)。为了解沙眼衣原体在异位妊娠中所起的作用，1995年，lan等［3］用聚合酶链反应(pcr)方法，检测了37例因异位妊娠而手术切除的输卵管标本、异位妊娠前的宫颈涂片及子宫内膜活检标本中的沙眼衣原体dna，结果表明，所有输卵管、宫颈内膜活检标本中，β球蛋白基因pcr产物均为阳性，1例输卵管组织沙眼衣原体dna阳性，6例宫颈标本经质体pcr发现沙眼衣原体阳性，一些病人虽然输卵管切除标本的沙眼衣原体dna阴性，但异位妊娠前的宫颈涂片或子宫内膜活检标本中，可发现沙眼衣原体dna。提示，可能在某些病例中，沙眼衣原体上行性感染的后期，形成瘢痕性输卵管后遗症，是造成异位妊娠的原因之一。
二、腹部手术与异位妊娠
1.腹部外科手术：hanyu等［4］对337例输卵管妊娠和893例人群对照研究表明，穿孔是异位妊娠发生的高危因素，相对危险度(rr)为1.8，未穿孔的阑尾炎对异位妊娠发生仅有较小的危险，其rr为1.2。可能由于阑尾穿孔形成阑尾周围脓肿，累及输卵管致炎性渗出和(或)损害、阻塞了输卵管。michalas等［5］的研究认为，阑尾切除术使异位妊娠的危险增加1.8倍。其它腹部外科手术对输卵管妊娠的发生，几乎没有影响。
2.盆腔手术：michalas等［5］报道，随着盆腔手术次数的增加，异位妊娠发生的危险明显增加。盆腔手术的类型对异位妊娠发生的危险性也略有不同，卵巢囊肿切除术和输卵管成形术对异位妊娠发生的危险分别增加2.9倍和5.9倍。可见，对输卵管的操作与术后处理，将直接影响输卵管的解剖结构。
3.剖宫产：随着剖宫产手术的增加，异位妊娠的发生率也呈平行上升，但没有发现剖宫产与异位妊娠的发生有相关性［4，6］。hemminki等［7］对16938例剖宫产进行的随机配对研究显示，在初产妇中，两组异位妊娠的发生率相似，在多产妇中，剖宫产组的异位妊娠发生率有增高趋势，但两组比较，无统计学意义。将初产妇与多产妇资料结合起来分析，rr为1.28。提示，剖宫产对异位妊娠的发生有一定影响，与hanyu等［4，8］的研究结果相似。但michalas等［5］则认为，剖宫产使异位妊娠发生的危险下降。可能与病例对照研究的方法不同有关，特别是选取对照的方法不同，可能造成这种差异。由于异位妊娠是一种急腹症，即使是很小的危险，临床也应该给予足够的重视。
4.重复异位妊娠：一次异位妊娠后，再次发生异位妊娠的机率较高［4，5］。一般首次异位妊娠后，约有1/3的病人可再次发生异位妊娠。重复异位妊娠的发生率，至今未见报道。治疗异位妊娠时保留输卵管，可增加重复异位妊娠的发生率。但重复异位妊娠常发生在对侧输卵管。提示，可能存在一种潜在的双侧性输卵管功能障碍。
总之，任何开放性的外科手术对盆腔的干扰，都可能不同程度地影响今后的生育力。在所有的腹部手术中，异位妊娠输卵管吻合术术后粘连，是今后再次发生异位妊娠的主要因素，其危险性是其它手术的4倍［5］。
三、放置宫内节育器与异位妊娠
曾有学者报道，放置宫内节育器(iud)后可引起细菌性盆腔炎而导致异位妊娠发生率增加。但经过30多年许多专家的研究认识到，60年代由于对盆腔炎的研究不全面，诊断标准不统一，对沙眼衣原体引起的性传播疾病缺乏认识及确诊手段等，造成对应用iud可引起异位妊娠发病率相对升高的偏差。经流行病学调查资料分析证实，放置iud本身不增加盆腔炎的发生率，而是由于淋球菌或沙眼衣原体进入子宫或输卵管而致病。1992年，who进行的iud与盆腔炎大样本(22908例)、多中心(欧、亚、美、非洲和中国47个中心)的前瞻性研究证实，长期放置iud不增加盆腔炎的危险［9］。经典学说认为，节育器放置宫内后，由于异物反应引起宫内产生非细菌性的炎性反应，宫内产生白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，妨碍了孕卵着床，同时白细胞及巨噬细胞有吞噬精子作用，减少精子到达输卵管的数量，也就减少了卵子受精的机会，但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精及着床。因此，带器者一旦妊娠，则异位妊娠的机会相对增加。近年来，许多研究认为，iud的抗生育作用不仅仅局限于宫腔，还可能通过改变子宫及输卵管液，损害配子存活，降低精卵结合和受孕的机会。1994年，wollen等［10］报道，iud激活输卵管的免疫系统，而且可能干扰输卵管的免疫功能，并影响其在受精过程中的作用。这种多环节的抗生育机理，证实了iud并不增加异位妊娠发生的危险。然而，由于有放置iud者发生妊娠，其异位妊娠发生的危险较无iud者常见［11］，一旦发生带器妊娠，应高度警惕异位妊娠。
四、黄体功能与异位妊娠
在异位妊娠的研究中，黄体的内分泌功能受到广泛重视。1977年，milwidsky等［12］首次提出，在异位妊娠中血清孕酮水平较低，后被进一步证实。异位妊娠时，孕酮维持在相当低的水平。推测异位妊娠病人在合成孕酮中存在某种代谢阻滞作用，引起妊娠黄体合成衰退。guillaume等［13］对一组黄体功能不全的不孕病人及单纯无排卵型不孕病人的对照研究显示，黄体功能不全未经治疗而发生的异位妊娠，显著高于经治疗后的异位妊娠，而仅有排卵障碍病人的异位妊娠发生率，显著低于黄体功能不全的病人。pulkkinen等［14］研究了血清孕酮水平与输卵管电生理的关系，发现低孕酮水平病人的输卵管纤毛末端向子宫方向活动的概率很低；弱推进力的发生率较低；无推进力的正弦波和静止区域(卵子停滞概率)的发生率较高。这些电生理资料提示，异位妊娠的发病原因为，黄体功能不全导致低血清孕酮水平，使输卵管功能障碍，导致受精卵异位植入。
五、其它
1.辅助生育技术：辅助生育技术包括体外受精-胚胎移植经输卵管配子移植。由于胚胎移植技术的应用，可能造成输卵管的异位妊娠，如操作时宫腔内置管位置不当，可将胚胎直接置入输卵管管腔内，受术者头低位可因重力作用使胚胎移入输卵管。此外，用于胚胎移植的粘稠介质含量过高，也可使胚胎移入输卵管，胚胎移植过多也可能发生异位妊娠。ribic等［15］对7991例经药物促超排卵和92例自然排卵妇女接受体外受精的资料分析发现，1059例妊娠妇女中，44例为异位妊娠(4.2%)，其中输卵管妊娠38例(86.4%)，而引起输卵管妊娠的最主要原因仍然是输卵管炎症。
2.流产：流产是否会造成异位妊娠发生率的上升，不少学者进行了有关问题的探讨。一般认为，反复妊娠被终止，有时可发生生殖器炎症，而炎症与异位妊娠的关系密切。因此，孕次愈多，发生异位妊娠的可能性愈大。赵丽嫣等［16］的研究显示，孕次对异位妊娠的rr>1。michalas等［5］则认为，自然流产和异位妊娠无关，而人工流产与异位妊娠有肯定的相关性，rr=2，其危险性随人工流产次数的增多而增加。但严格遵守无菌操作的人工流产，不增加异位妊娠的rr［17］。近年来，临床广泛应用米非司酮配伍米索前列醇用于终止早早孕。但这种药物终止早孕后，是否会造成子宫腔组织学变化及输卵管炎症而致胚胎异位种植，迄今未见报道。值得注意的是，行药物流产前应常规进行b超检查，以排除异位妊娠。
3.子宫内膜异位症：1995年，赵轩等［18］对660例异位妊娠病因分析中发现，患不孕症后发生异位妊娠的病人中，12例有盆腔子宫内膜异位症表现。提示，子宫内膜异位症可能是发生异位妊娠的一个危险因素，但未见更多的报道。
4.吸烟：近年来，吸烟是否是发生异位妊娠的危险因素的研究受到普遍重视。多数认为，吸烟可能是发生异位妊娠的一个独立的危险因素［1，17］。尼古丁能引起输卵管纤毛的逆蠕动而降低输卵管的活动性，推迟卵细胞进入子宫以及胚泡的形成和种植［19］。此外，吸烟还能增加盆腔炎发生的危险，导致输卵管的解剖结构异常［20］，从而使吸烟增加了发生异位妊娠的危险性。