升降出入论

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六微旨论曰∶出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏。升降出入,无器不有,器散则分之,生化息矣。王氏释之曰∶凡窍横者,皆有出入去来之气;窍竖者,皆有阴阳升降之气往复于中。即如壁窗户牖,两面伺之,皆承来气冲击于人,是则出入气也。(西医谓∶人居室中,不可两面开窗,则人之中气,为往来之气所冲击不能支,即头空痛矣。)又如阳升则井寒,阴升则水暖,以物投井,及叶坠空中,翩翩不疾,皆升气所碍也。虚管溉满,捻上悬之,水固不泄,为无升气而不能降也。空瓶小口,顿溉不入,为气不出而不能入也。可谓发挥尽致矣。刘河间曰∶皮肤之汗孔者,谓泄汗之孔窍也。一名气门,谓泄气之门户也。一名腠理,谓气液之隧道纹理也。一名鬼门,谓幽冥之门也。一名玄府,谓玄微之府也。然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于万物,悉皆有之,乃出入升降道路门户也。经曰∶升降出入,无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识,能为用者,皆由升降出入之通利也。有所闭塞,则不能用也。故目无所见,耳无所闻,鼻不闻香,舌不知味,筋痿骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者,悉由热气怫郁,玄府闭塞,而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁微甚,而为病之大小焉。李东垣曰∶圣人治病,必本四时升降浮沉之理,权变之宜,必先岁气,无伐天和。经谓∶升降浮沉则顺之,寒热温凉则逆之。仲景谓阳盛阴虚,下之则愈,汗之则死;阴盛阳虚,汗之则愈,下之则死。大抵圣人立法,且如升阳或散发之剂,是助春夏之阳气令其上升,乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气,以升降浮沉,乃生四时。如治病,不可逆之。故顺天者昌,逆天者亡。夫人之身,亦有四时天地之气,不可只认在外,人亦体同天地也。《吴医汇讲》引蒋星墀说曰∶《伤寒论》所谓传经,即是出入精义。盖正气出入,由厥阴而少阴、太阴,而少阳、阳明、太阳,循环往复。六淫之邪,则从太阳,入一步,反归一步,至厥阴而极。此邪气进而正气退行,不复与外气相通,故开、阖、枢三者,最为要旨。(见《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结篇》中。)分言之,为出入,为升降;合言之,总不外乎一气而已矣。观东垣《脾胃论》浮沉补泻图,以卯酉为道路,而归重于苍天之气。考其所订诸方,用升、柴、苓、泽等法,实即发源于长沙论中葛根柴胡、五苓之意,引而伸之,所谓升之九天之上,降之九地之下。虽内伤、外感殊科,而于气之升降出入,则无以异耳!吴鞠通《温病条辨》有曰∶风之体不一,而风之用亦殊。

春风自下而上,夏风横行空中,秋风自上而下,冬风刮地而行。其方位也,则有四正、四隅,此方位之合于四时八节也。诸家之论,阐发无余蕴矣。

升降出入者,天地之体用,万物之橐 ,百病之纲领,生死之枢机也。兹更举天地之气、人身之气,与夫脉象、病机、治宜,一一而条析之。

四时之气,春生、夏长、秋收、冬藏。其行也。如轮之转旋,至圆者也。如春气自下而上,直行者,是冬气横敛已极,坚不可解,若径从横散,则与冬气骤逆矣。气不可逆也,故先从直行以活其机,而后继以夏之横散也。夏气疏散已极,若径从横敛,又与夏气骤逆矣。转旋之机不可骤也,故先以秋之直降,而后继以冬之横敛也。所以然者,各以其横行、直行之极也。直行极,则不可以径从直升、直降,而必先有横行开阖之气以疏之;横行极,则不可以径从横散、横敛,而必先有直行浮沉之气以达之。若直行未极,则升者未尝不可以直降,降者未尝不可以直升;横行未极,则散者未尝不可以横敛,敛者未尝不可以横散。即如春日未尝无秋风,而春之后,决不可继以秋也;夏日未尝无冬风,而夏之后,决不可继以冬也。

此天地四时斡旋之机妙也。

人身肌肉筋骨,各有横直腠理,为气所出入升降之道。升降者,里气与里气相回旋之道也;出入者,里气与外气相交接之道也。里气者,身气也;外气者,空气也。鼻息一呼,而周身八万四千毛孔,皆为之一张;一吸,而周身八万四千毛孔,皆为之一翕。出入如此,升降亦然,无一瞬或停者也。《内经》曰∶阳在外,阴之使也;阴在内,阳之守也。又曰∶阳气者,卫外而为固也;阴气者,藏精而起亟也。此出入之机也。又曰∶天地之精气,其大数常出三而入一,故谷不入,半日则气衰,一日则气少矣。此出入之数也。《推求师意》曰∶在肝则温化,其气升;在心则热化,其气浮;在脾则冲和之化,其气备;在肺则凉化,其气降;在肾则寒化,其气藏。《内经》曰∶浊气在上,则生 胀;清气在下,则生飧泄。又曰∶夏暑汗不出,秋成风疟。冬不藏精,春必病温。

此升降出入之常变也。内而脏腑,外而肌肉,纵横往来,并行不悖,如水之流,逝者自逝,而波浪之起伏自起伏也。

其合四时也,春则上升者强,而下镇者微矣;夏则外舒者盛,而内守者微矣;秋则下抑,而上鼓者微矣;冬则内敛,而外发者微矣。此其常也。逆冬气,则奉生者少矣;逆春气,则奉长者少矣;逆夏气,则奉收者少矣;逆秋气,则奉藏者少矣。太过不及,皆为逆也,此其变也。故圣人必顺四时,以调其神气也。

其在脉象,则有三部九候。三部者,寸关尺也,以候形段之上下,以直言之也。九候者,浮中沉也,以候形层之表里,以横言之也。病在上则见于寸,在下则见于尺;病在里则见于沉,在表则见于浮;里寒外热,则沉紧浮缓;里热外寒,则沉缓浮紧。上虚下实,则寸小尺大;上实下虚,则寸强尺弱。此脉象之大略也。

其在病机,则内伤之病,多病于升降,以升降主里也;外感之病,多病于出入,以出入主外也。伤寒分六经,以表里言;温病分三焦,以高下言,温病从里发故也。升降之病极,则亦累及出入矣;出入之病极,则亦累及升降矣。故饮食之伤,亦发寒热;风寒之感,亦形喘喝。此病机之大略也。

至于治法,则必明于天地四时之气,旋转之机,至圆之用,而后可应于无穷。气之亢于上者,抑而降之;陷于下者,升而举之;散于外者,敛而固之;结于内者,疏而散之。对证施治,岂不显然而易见者乎?然此以治病之轻且浅者可耳!若深重者,则不可以径行,而必有待于致曲。夫所谓曲者,何也?气亢于上,不可径抑也,审其有余不足∶有余耶,先疏而散之,后清而降之;不足耶,行敛而固之,后重而镇之。气陷于下,不可径举也,审其有余不足∶有余耶,先疏而散之,后开而提之;不足耶,先敛而固之,后兜而托之。气郁于内,不可径散也,审其有余不足∶有余者,攻其实而汗自通,故承气可先于桂枝;不足者,升其阳而表自退,故益气有借于升、柴。气散于外,不可径敛也,审其有余不足∶有余者,自汗由于肠胃之实,下其实而阳气内收;不足者,表虚由于脾肺之亏,宣其阳而卫气外固。此皆治法之要妙也。苟不达此,而直升、直降、直敛、直散,鲜不偾事矣!尝忆先哲有言∶胸腹痞胀,昧者以槟榔、枳、朴攻之,及其气下陷,泄利不止,复以参、 、升、柴举之,于是气上下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入,交相为用者也,用之不可太过。当升而过于升,不但下气虚,而里气亦不固,气喘者将有汗脱之虞矣;当降而过于降,不但上气陷,而表气亦不充,下利者每有恶寒之证矣;当敛而过于敛,不但里气郁,而下气亦不能上朝;当散而过于散,不但表气疏,而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也,必明于体,尤必明于用;必明于常,尤必明于变。物性亦然。寒热燥湿,其体性也;升降敛散,其功用也。

升、柴、参、 ,气之直升者也;硝、黄、枳、朴,气之直降者也;五味、山萸、金樱、覆盆,气之内敛者也;麻黄桂枝荆芥防风,气之外散者也。此其体也。而用之在人,此其常也。而善用之,则变化可应于不穷;不善用之,则变患每生于不测。王汉皋论温病大便秘,右寸洪实,而胸滞闷者,宜枳、朴、菔子横解之,苏子桔梗半夏槟榔竖解之。

其言横解、竖解是矣,其所指诸药,则未是也。即东垣诸方,惯用升、柴、枳、朴,亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸,以荷叶烧饭为丸,则有欲直先横之妙矣。吁!医岂易言者乎?又尝论之,气之开阖,必有其枢。无升降则无以为出入,无出入则无以为升降,升降出入,互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者,以毛窍束于风寒,出入之经隧不利,而升降亦迫矣。

病尸厥卒死者,以升降之大气不转,而出入亦微矣。生气通天曰∶大怒则血菀于上,使人薄厥。调经曰∶血气并走于上,则为大厥。扁鹊曰∶阳脉下坠,阴脉上争,会气闭而不通,阴上而阳内行,下内鼓而不起,上外绝而不为使;上有绝阳之络,下有破阴之纽,破阴、绝阳之色已废,脉乱,故形静如死状。凡人出入之气,本微于升降,升降既息,出入更微矣。故扁鹊谓∶当闻其耳鸣而鼻张,循其两股以至于阴,当尚温也。此所谓出入更微者也。

又尝着《左右阴阳论》、《劳痹证治论》,文义浅陋,而与此相发。

其《论左右阴阳》曰∶朱丹溪谓脾具坤静之体,而有干健之运,故能使心、肺之阳降,肝、肾之阴升,而成地天交之泰矣。近世黄元御着书,专主左升右降立说,以为心、肺阳也,随胃气而右降,降则化为阴;肝、肾阴也,随脾气而左升,升则化为阳。故戊己二土中气,四气之枢纽,百病之权衡,生死之门户,养生之道,治病之法,俱不可不谨于此。其书八种,直将《素问》、《灵枢》、《伤寒》、《金匮》、《本草》五大部圣经,俱笼入左升右降四字之中。盖自以为独开生面,得《内经》左右阴阳道路之奥旨矣。窃思《内经》之论阴阳也,不只言升降,而必言出入。升降直而出入横,气不能有升降而无出入,出入废则升降亦必息矣。只论升降,不论出入,是已得一而遗一,况必以升降分属左右,则尤难通之义也。左右俱有阴阳,俱有升降。尝推求西医所论人身脉络功用,与夫气血之流行,合之《内经》大旨,荣行脉中,卫行脉外。荣气是随六阴、六阳之经循环往来,终而复始,即以经脉之升降为升降也。卫气不拘于经,行于手足六阳之部分则上升,行于手足六阴之部分则下降,是表升而里降也。《内经》以左右为阴阳之道路,未尝以左即升、右即降也。其义如寸口候阴,主中;人迎候阳,主外。举其大概而已。脉法又以左尺主膀胱、前阴;右尺主大肠、后阴。

其于《内经》背阳腹阴,将何以合之?故确求升降之道路,只当分表里,而无分于左右也。

或曰∶人之患半身不遂者,何也?曰∶半身不遂,是横病,不是直病。何以言之?人身腠理毛窍,在左边者,俱左外向;在右边者。俱右外向,前自鼻柱,后自脊骨,截然中分。故人侧卧,汗出显有界畔者,因侧卧,则向上半边毛窍热气上蒸,向下半边毛窍热气不能下蒸也。

《内经》曰∶汗出偏沮,使人偏枯。故偏枯者,横气不能左右相通也;下痿者,直气不能上下相济也。左有左之升降,右有右之升降;上有上之升降,下有下之升降;上下左右,又合为一大升降者也。是故先天八卦,坎离分东西。此左阳右阴之义也;后天八卦,坎离分南北,此表升里降之义也。即如人身,热气蒸腾,只是向上,其表升可知也;水谷入胃,糟粕下传,此必有气以行之,其里降可知也。经必以左右分阴阳者,日月升于东,降于西,人为日月所照,气亦随之而转旋。表之升也,动于左而右随之;里之降也,动于右而左随之。左则表升之力强,右则里降之力强耳!经谓∶人左手足不及右强,右耳目不及左聪明者,亦此意也。

其《论劳痹证治》曰∶痹者,闭也。其病有二∶有虚劳之痹;有积聚疽、麻木、疼痛之痹。其积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹,有在经络者,有在脏腑者,前人论之详矣。《内经》、《中藏经》诸篇,可熟读也。至于虚劳之痹,即俗所谓干血劳者。人身外而经络,内而脏腑,其气不外五行。自上而下直分之,有直五行,即直五层,一肺、二心、三脾、四肝、五肾也;自外而内横分之,有横五行,即横五层,亦一肺、二心、三脾、四肝、五肾也。《内经》升降息则气立孤危,言直也;出入废则神机化灭,言横也。脉法∶左寸心、关肝、尺肾,右寸肺、关脾、尺命,亦言直也;三菽肺,六菽心,九菽脾,十二菽肝,按之至骨肾,亦言横也。升降出入,虽分横直,统归于阴阳之嘘吸而已。人病虚劳,直气不能布于周身。若阴气先伤,则吸力先微,内不能至肾,至肝而还,而有骨痿之事矣;若阳气先伤,则呼力先微,外不能至肺,至心而还,而有皮聚毛悴之事矣。所谓肝肾心肺者,谓分野之表里浅深也。如是则脉行十六丈二尺为一周者,其数有不盈矣;不盈则升降出入之期促,故脉数也。《难经》论损至之脉曰∶一呼三至,至一呼六至,此至之脉也;一呼一至,至四呼一至,此损之脉也。至脉从下上,损脉从上下。损脉之为病,始于皮聚毛落,而极于骨痿不能起于床;反此者至之为病也。从下上者,皮聚而毛落者死;从上下者,骨痿不能起于床者死∶穷之于其极也。卢子由曰∶脉来之损至,即脉至之疾徐,至固不离乎至,损岂独外于至乎?是盖疑虚损之脉,必数而无迟也。扁鹊亦曰;一呼脉四至以上,谓痹者脱脉气,谓失十六丈二尺一周之常经也。然虚损脉迟者甚多,但其情不同。脉数者,血液先败,塞其气道,气悍而不通,故短促也;脉迟者,血液未败,而真气之力不能劲达,如人行路遥,力倦而欲息也。是其病始于气,而未坏有形之血液,故易治,补其气而血自生也;气不能周,反见脉数者,是血坏而气无所归,故难治,补其气而血愈壅也。是故初病即见脉数者,是因痹致虚,血病累气,故曰从下损上,即由里而表也;先脉迟而渐见脉数者,是因虚致痹,气病累血,故曰从上损下,即由表而里也。至于气不能至肾至肺,非全无气也,正气为邪气所据,不能应期而至耳!若全无气,则一脏气绝,五脏俱无以自存矣。此劳痹之大义也。积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹,在经络之中,只是两头有气,中间隔塞,其本未伤,疏之而即复矣。譬如一管之中,有物结之,去其结而气自行矣。此实痹之大义也。实痹之治无论矣。劳痹之治,《难经》有曰∶损其肺者,益其气;损其心者,调其荣卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精。此皆以虚言之也。而劳痹之为病,往往虚实夹杂。仲景治血痹风气百疾,有薯蓣丸,是补其虚也;有大黄虫丸,是攻其实也。更有外邪久结,证同虚损,如徐灵胎所谓风寒不醒成劳病者。近日凡病咳嗽,辄称肺热,桑叶麦冬,摇笔即来。生地知母,满纸俱是。于是阳气日衰,风寒与水饮合力盘踞膻中,渐致夜不伏枕,涎中带红,头面 肿,呼吸喘促,饮食呕逆,大便溏泄,而危矣。故今之病五苓、青龙证者,无不逼入劳损,覆辙相寻,至死不悟。张景岳曰∶外感之邪未除,而留伏于经络;饮食之滞不消,而积聚于脏腑。或郁结逆气,有不可散;或顽痰瘀血,有所留藏,病久致羸,似形不足,不知病本未除,还当治本。若误用补,必益其病矣。医能明此,其寡过矣乎!大抵治病必先求邪气之来路,而后能开邪气之去路。病在升降,举之、抑之;病在出入,疏之、固之。或病在升降而斡旋于出入,或病在出入而斡旋于升降。气之上逆,下不纳也;气之下陷,上不宣也;气之内结,外不疏也;气之外泄,内不谐也。故赵晴初曰∶人身内外作两层,上下作两截,而内外上下,每如呼吸而动相牵引。譬如攻下而利,是泄其在内之下截,而上截之气即陷,内上即空,其外层之表气连邪内入,此结胸之根也。譬如发表而汗,是疏其在外之上截,而在内之气跟出,内上即空,其内下之阴气上塞,此痞闷之根也。故在上禁过汗,在内慎攻下,此阴阳盈虚消长之理也。

抑吾尤有默会之旨,不欲为外人道,而不得不道也。《内经》以升降出入关于生长壮老己者,何也?本草称日能松物,以絮久曝日中,则松矣,是日有提摄之力也。凡物皆向日,不独葵、藿也。非物有知,日有摄力也。人在日下,其气亦为日所提摄矣。物置地上,久则下陷,以地心有吸力也。人在地上,其气亦为地所吸引矣。至于气之往来于空中,更无一息之或间。庄子曰∶人在风中。仲景曰∶人因风气而生长。人为风所鼓荡,其气之出入不待言矣。人之初生,合父精母血而成形。其体象地,各有自具之吸力。其力多藏于五脏及骨髓之中,故气能自固于体中而不散也。及其生也,则上为日所摄,下为地所吸,中为风所鼓荡,而日长日壮矣。及其衰也,摄之久而气渐上脱矣,吸之久而气渐下脱矣,鼓荡之久而气渐外散矣,故为老为已也。大抵三气之中,惟地之吸力最强,故人死则体重,以本体不能自主,全为地所吸也。又人死,其尸不可见日,恐复为日气所提摄而尸走也。生人不可与尸骑牛临面,生人身有吸力,恐尸中游气未尽,二气相感而相吸,而亦有尸走之事也。是说也,前人未言,得毋骇俗乎?夫人劳则气动,而心劳则五脏之吸力皆疏,故气易散,而易老易已也。人静则气固而心静,则五脏之吸力尤固,故气常完而多寿难老也。然则明于斯义,是亦养生之助也,而又何骇乎?痹论曰∶阴气者,静则神藏,躁则消亡。生气通天曰∶阳气者,静则养神,柔则养筋。大惑论曰∶心劳则魂魄散,志意乱。故经脉别论叙五脏喘汗之事,而申其戒曰∶四时之病,常起于过用也。故曰∶无形无患,与道协议,惟真人也。

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