腹满寒疝宿食病脉证并治第十

《订正仲景全书金匮要略注》在线阅读中医金匮书籍在线阅读

跗阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两 疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。

『注』跗阳胃脉也,当缓而和,今见弦脉,是肝脉也。肝脉见于脾部,是木盛土虚也,法当腹满。今不腹满者,肝脉微弦,不盛而脾不虚,故脾未受病也,肝自郁则失其条达之性,必本经自病,故便难两 痛也。然非肝火实病,此乃虚寒从下上也,当以温药服之。

腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。

『按』此篇无治虚寒腹满之方。当与温药之下,当有“宜浓朴生姜甘草半夏人参汤主之”十四字,必是脱简,阅《伤寒论·太阴篇》自知。

『注』此承上条,互详其证,以明其治也。腹满便难,脾实病也,今腹满而不便难,脾虚病也。且腹满有时而减,有时复如不满,乃虚寒也,当与温药主之。以浓朴生姜甘草半夏人参汤,消满散寒,缓中降逆补虚,乃治虚满之法也。

『集注』魏荔彤曰∶腹满或服下药,或服补药。有时减退,未几旋腹满如故,则不可作实与热治也。仲景明此为寒,里寒从无下法,惟有温药与服,虚者以温中补气,实者亦以温中行气为义,是治气寒腹满第一善法也。

浓朴生姜甘草半夏人参汤

浓朴(半斤) 生姜(半斤) 半夏(半斤) 人参(一两) 甘草(炙,三两)

五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤

『注』腹满时减、时满,虚满也;腹满常常而满,实满也。腹满不减,减不足言,谓腹满不减,虽减不过稍减,不足言减也。虚满当温,实满当下,故宜大承气汤下之,此治实满之法也。

『集注』尤怡曰∶减不足言,谓虽减而不足云减,所以形其满之至也,故宜大下。所谓中满者,泻之于内也。

大承气汤方(见前痉病中)

病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。

『注』前条腹满,以时减、时不减别虚实;此条腹满,以痛、不痛辨有余不足也。腹满按之不痛为虚,虚者脾虚也,可温之,则当与浓朴生姜甘草半夏人参汤也。按而痛者为实,实者胃实也,可下之,当与大承气汤。胃实者舌苔必黄,若未下者,下之黄苔自去也。

『集注』赵良曰∶腹满亦有属实,实则非虚寒也明矣,岂概以温药治之乎?故有试之之法,在痛与不痛之分,虚实较然矣。盖胃实必热,热蒸必舌黄,下其实热,舌黄不自已乎?有此一辨,并虚者愈审已。

魏荔彤曰∶无形之虚气作痞塞,则按之无物,何痛之有?倘挟有形之实物为患,如宿食在胃,疝气在少腹等是也。按之有物阻碍于脏腑之侧焉,有不痛者乎?是于按之痛否,以决其虚实之法也。

病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实而利不止者,死。

『按』躁而不渴,当是“燥而不渴”,文始通顺。胸中寒实,当是“胃中寒实”。若是胸中寒实,如何曰下利不止者死?皆是传写之讹。

『注』病者面色痿黄,若口燥而渴者,热实也;今痿黄口燥不渴,寒实也。寒实者当不下利,若下利是寒虚也;今下利不止,乃寒虚胃气下脱,故死也。

『集注』程林曰∶痿黄者,脾胃病也。见燥而渴者为热,不渴者为寒。病患既痿黄,又兼下利不禁,则脾气衰绝,故死。

李 曰∶下利若燥而渴者为热,阳气尚存,犹为可治。今燥而不渴,胃中寒邪盛也,若利不止,则阴盛阳衰,气下脱矣,故死。

夫瘦人,绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲。不冲者,心下则痞。

『注』此承上条“寒实证误以寒药下之”之义也。瘦人形气虚弱,难御外邪,若绕脐痛,必有风冷伤胃,致令谷气不行也。绕脐疼痛,虽属实邪,但因风冷则为寒实,医者当温而行之,今反以寒药下之,其风冷之邪,若上虚则气上冲,中虚则痞结心下,理必然也。

『集注』尤怡曰∶瘦人脏虚气弱,风冷易入,入则谷气留滞不行,绕脐疼痛,有似里实而实为虚冷。是宜温药以助脾之行,乃反下之,谷出而风冷不与俱出,正乃益虚,邪乃无制,势必上冲,若不冲者,心下则痞。

寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。

『注』此详申首条,两 疼痛属寒之义也。寸口脉弦,即首条之弦也。胁下拘急而痛,即首条之两 疼痛也。何以知其为寒也?然必其人有阳虚啬啬恶寒之证,始为肝寒而痛也,即有腹满,亦当温之可也。

『集注』程林曰∶弦,肝脉阴也。肝脉循胁里,寒主收引,故胁下拘急而痛。以寒胜于内,而阳气不行于外,故外亦啬啬而恶寒也。

夫中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏。

『注』中寒家,谓素有中寒病之人也。前以时减辨腹满之中寒,又以恶寒辨胁痛之中寒,此以喜欠清涕出而辨心胸之中寒也。欠者,呵欠也。夫人欲睡喜欠者,阴引阳入也;睡觉喜欠者,阳引阴出也。今中寒喜欠者,是阴盛引阳也。年老之人清涕出者,是阳虚也;遇寒之人清涕出者,是寒盛也。今中寒而清涕出者,是阳气虚寒也。若发热色和者,非为中寒也,乃为外寒所搏,虽有清涕出,亦因善嚏而出也。

中寒,其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒(一云痛。)

『注』上条以喜欠、清涕自出,辨心胸之中寒;此条以下利、欲嚏不能嚏,而辨腹中寒也。其人下利里气素虚也,欲嚏不能嚏,何以知此人腹中寒也?盖喷嚏者,雷气之义也,其人内阳外阴,阳气奋发而为嚏也。今欲嚏不能嚏,是阳欲出而复留,阴气盛也,故知腹中寒也。

『集注』沈明宗曰∶此脾经受寒现证也。寒中太阴,阴寒湿盛,阳虚不固,其人下利,但通多不足,故为里虚。盖阳和则嚏,而欲嚏不能,乃阴寒凝滞于里,所以肚中病也。

腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐附子粳米汤主之。

『注』腹中切痛寒也,腹中雷鸣气,腹中寒气,故雷鸣切痛。而胸胁逆满者,肠胃之外寒气为之也;腹痛雷鸣呕吐者,肠胃之中,寒气为之也。主之以附子米汤,胜寒气,和内外,此治腹中寒之法也。

附子粳米汤

附子(炮,一枚) 半夏(半升) 甘草(一两) 大枣(十枚) 粳米(半升)

上五味,以水八升,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛不可触近,大建中汤主之。

『注』心胸中大寒痛,谓腹中上连心胸大痛也。而名大寒痛者,以有厥逆、脉伏等大寒证之意也。呕逆不能饮食者,是寒甚拒格于中也。上冲皮起,出见头足者,是寒甚聚坚于外也。上下痛不可触近,是内而脏腑,外而经络,痛之甚亦由寒之甚也,主之以大建中汤蜀椒干姜大散寒邪,人参胶饴大建中虚。服后温覆,令有微汗,则寒去而痛止。此治心胸中寒之法也。

大建中汤

蜀椒(去汗,二合) 干姜(四两) 人参(二两)

上三味,以水四升,煮取二升,去滓,内胶饴一升,微火煎取一升半,分温再服,如一爨顷可饮粥二升,后更服,当一日食糜温覆之。

寒气厥逆,赤丸主之。

『按』此条之文、之方,必有简脱,难以为后世法,不释。

赤丸

茯苓(四两) 半夏(洗,四两一方用桂) 乌头(炮,二两) 细辛(一两)

上四味,末之,真朱为色炼丸,丸如麻子大,先食,酒饮下三丸,日再夜一服。不知稍增之,以知为度。

痛而闭者,浓朴三物汤主之。

『注』腹满而痛下利者,用理中汤,所以温其中也;腹满而痛便闭者,用浓朴三物汤,所以开其下也。

浓朴三物汤方

浓朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)

上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,内大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。

脉数而紧,乃弦,状如弓弦,按之不移。脉弦数者,当下其寒。脉紧大而迟者,必心下坚。脉大而紧者,阳中有阴,可下之。

『按』“其脉数而紧,乃弦,状如弓弦,按之不移,脉弦数者”之十九字,当是衍文,阅《伤寒论·辨脉法》自知。“当下其寒”之四字,当在“必心下坚”之下,文义始属。

『注』脉紧大而迟者,必心下坚硬,乃寒实也,当下其寒。脉大而紧者,阳中有阴也,大者阳实,紧者阴实也,故可下之。

胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤

『按』胁下偏痛之“偏”字,当是“满”字,必是传写之讹。

『注』腹满而痛,脾实邪也;胁下满痛,肝实邪也;发热若脉数大,胃热实邪也。今脉紧弦,脾寒实邪也,当以温药下之,故以大黄附子汤下其寒实。方中佐细辛者,以散其肝邪,此下肝脾寒实之法也。

『集注』尤怡曰∶胁中满痛而脉紧弦,阴寒成聚也,虽有发热,亦是阳气被郁所致。是以非温不能已其寒,非下不能去其结,故曰∶宜以温药下之。

大黄附子汤

大黄(三两) 附子(炮,三枚) 细辛(二两)

上三味,以水五升,煮取二升,分温三服;若强人煮取二升半,分温三服。服后如人行四五里,进一服。

病腹满,发热,十日脉浮而数,饮食如故,浓朴七物汤主之。

『注』病腹满,里证也。发热,里热也。然十日脉浮而数,表热亦未已也。饮食如故,胃热能消谷也。因胃热里实,表热发热,故用浓朴七物汤,表里均解,腹满发热两除也。

桂枝汤小承气汤之复方也。

『集注』程林曰∶腹满者,内有实热也。十日脉尚浮而数,浮为在表,表热邪未已,故发热。数为在里,里热能消谷,故饮食如故。与此方荡腹满而除表热。夫表里俱实,当先解表,乃可攻里,今表邪微而里邪甚,故用承气桂枝二汤,相合以和表里,如伤寒之用大柴胡,此其义也。

浓朴七物汤方

浓朴(半斤) 甘草(三两) 大黄(二两) 大枣(十枚) 枳实(五枚) 桂枝(二两) 生姜(五两)

上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。呕者加半夏五合。下利去大黄。寒多者,加生姜至半斤。

按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤

『按』按之心下满痛之下,当有“有潮热”之三字,若无此三字,则不当与大柴胡汤,是必传写之遗。

『注』按之心下满痛,有潮热者,此为表里俱实,当下之,宜大柴胡汤两解之。此二治皆下实满之法也。

柴胡汤

柴胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(洗,半斤) 枳实(炙,四枚) 大黄(二两) 大枣(十二枚) 生姜(五两)

上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。

腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。绕脐痛苦,发则白汁出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。

『按』此条脉重出,下条有证无脉,“其脉沉紧者”之五字,当在下条里急之下。然脉弦而紧,是劲急之甚,当属寒疝之重者,其白汗之“白”字,当是“自”字。下条其脉沉紧是里痛之脉,当属寒疝之轻者,必是传写之讹。

『注』疝病犯寒即发,故谓之寒疝也。其病发则绕脐少腹急痛,恶寒汗出,手足厥冷,不欲饮食,脉弦而紧,主急主痛,此寒疝应有之证脉也。主之乌头煎者,是专以破邪治标为急,虚实在所不论,故曰∶强人服七合,弱人服五合也。

乌头煎

乌头(熬,去皮,不 咀,大者五枚)

上以水三升,煮取一升,去滓,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人服五合,不瘥明日更服,不可一日再服。

寒疝,腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。

『按』胁痛里急之下,当有上条“其脉沉紧”四字。

『注』寒疝腹中痛及胁痛里急,脉见沉紧,较之绕脐苦痛轻矣。且无恶寒汗出,手足厥冷,故不用乌头煎之大温大散,而用当归生姜羊肉汤,养正为本,散寒为次,此治寒疝之和剂也。服乌头煎病势退者,亦当与之。

『集注』李 曰∶疝属肝病,肝藏血,其经布胁肋,腹胁并痛者,血气寒而凝涩也。当归通经活血,生姜温中散寒。里急者内虚也,用羊肉补之。《内经》云∶形不足者,温之以气,精不足者,补之以味是也。

沈明宗曰∶按此连冲脉为疝,治当温补也。肝木受邪,乘脾则腹中痛;本经之气不舒,故胁亦痛;连及冲脉则里急矣,所以当归补养冲任而散风寒,羊肉温补营卫之气,脾邪散而痛自止。方后云∶痛而多呕,乃肝气上逆临胃,故加橘、术补之。

当归生姜羊肉汤

当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)

上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。若寒多者,加生姜成一斤。痛多而呕者,加橘皮二两。白术一两。加生姜者,亦加水五升,煮取三升二合,服之。

寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。

『按』“抵当”二字,衍文也。

『注』寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,身体疼痛,此疝之寒重者也。灸刺、诸药不能取效,则急以乌头煎加桂枝汤五合,以解内外之盛寒也。

『集注』徐彬曰∶起于寒疝腹痛,而至逆冷,手足不仁则阳气大痹;加以身疼痛,营卫俱不和,更灸刺诸药不能治,是或攻其外,或攻其内,邪气牵制不服也。故以乌头攻寒为主,而合桂枝全汤以和营卫,所谓七分治里,三分治表也。

乌头桂枝汤方

乌头

上一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升,初服二合;不知,即服三合;又不知,复加至五合。其知者如醉状,得吐者为中病。

『方解』以桂枝汤五合解之者,溶化也。令得一升,谓以乌头所煎之蜜五合,加桂枝汤五合溶化,令得一升也。不知,不效也;又不知,又不效也;其知者,已效也。如醉状,外寒方散。得吐者,内寒已伸,故为中病也。

问曰∶人病有宿食,何以别之?师曰∶寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。

『按』尺中亦微而涩之“微”字,当按《伤寒论》作“大”字是。

『注』宿食病,即今之伤食病也,谓食隔宿不化也。人病腹满而痛,何以别之为宿食也?寸口脉浮而大,按之反涩,谓按且大、且涩,且有力也,关上尺中亦然,大涩有力为实而不利,故知有佰食也。当下之,宜大承气汤。

脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。

『注』腹满而痛,脉数而滑者,实也,此有宿食,故当下之。

『集注』李 曰∶滑者,水谷之气胜也,若滑而兼数,则实热已入胃腑矣。故云∶有宿食可下之。

下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

『注』初下利不欲食者是伤食,恶食不欲食也;久下利不欲食者,是伤脾不能食也。今初下利即不欲食,以有宿食故也。当下之,宜大承气汤无疑矣。

『集注』沈明宗曰∶此伤食而致下利也。骤伤宿食,停滞胃中,壅遏升降之机,不转肠中,水谷不分而下奔则利,宿食在胃,故不欲食。必当攻去宿食,利得止而欲食,故宜大承气汤。

宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散

『注』胃有三脘,宿食在上脘者,隔间痛而吐,可吐不可下也;在中脘者,心中痛而吐,或痛不吐,可吐可下也;在下脘者,脐上痛而不吐,不可吐可下也。今食在上脘,故当以瓜蒂散吐之也。

瓜蒂散方

瓜蒂(熬黄,一分) 赤小豆(煮,一分)

上二味,杵为散,以香豉七合煮取汁,和散一钱匕,温服之,不吐者少加之,以快吐为度而止。亡血及虚者,不可与之。

脉紧如转索无常者,有宿食也。

『注』转索元常,紧脉之状也。若浮紧,伤寒;沉紧,冷痛。冷犯胃脘,谷气不行,故曰∶有宿食也。

脉紧,头痛风寒,腹中有宿食不化也(一云寸口脉紧)。

『注』脉紧头痛,是外伤风寒病也,脉紧腹痛,是内伤宿食病也。

『集注』李 曰∶按此脉与证,似伤寒而非伤寒者,以身不疼。腰脊不强故也。然脉紧亦有辨浮而紧者,为伤寒;沉而紧者,为伤食。《甲乙经》曰∶人迎紧甚伤于寒,气口紧甚伤于食,则寒与食又以左右手为辨已。是以知腹中有宿食不化也。

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