明代医家倪士奇和他的《两都医案》

  《两都医案》两卷,明代倪士奇撰。因其上下卷分载的是在北京和南京的治案,分为北卷和南卷,故尔又称“南北医案”。

  刻于明亡之前。孤本现藏于浙江图书馆。

  作者倪士奇,字复贞,今江苏镇江南徐人。其先祖在宋室南渡时即为京口之名医。宋元明三朝世代承传。倪士奇在《自序》中将自家的医业相继与龙门司马迁家世代执太史业相比堪。其祖父倪龙山曾遇异人传授针灸之术,其父倪小龙行医淮海也誉满当地,之后定居扬州。倪士奇兄三人,兄倪士英、弟倪士彦以医为业。倪士奇自幼习儒,曾游泮宫。但他在十二岁时的一次偶然,竟显示出具有明医悟性的资质。当年,乃父的友人因家中有病人前来延医,倪士奇在父亲外出的情况下,居然询问病情后,断为阳明经证,设大柴胡汤以济急,病家也略通医学,取仲景书阅之契符,遂用药一剂而愈。经此事后,倪士奇有不为良相愿为良医之志。又特到关帝庙求卜也应合。此后以八年时间读《素问》等医经和百家秘典。其父仙逝后便转归京口行医十九年。在天启元年(1582),因治好大司空王公奇的病而被推荐进京,在武英殿任秘书之职十年,于崇祯三年出京南游数处名胜之地,又在南京行医六年,之后又回老家镇江行医著书。

  医案在中医学术中具有“宣明往范,昭示来学”的价值。早在《周礼·天官·医师》就记载了凭医案考核医生的医事制度。在《左传》和《史记》等史书中也记有医案。西汉医学家仓公淳于意以其“诊籍”奠基了医案之学。宋代许叔微的《伤寒九十论》是为最早的医案专著。在倪士奇生活的明代,不仅医案著作丰富,而且发展成为独立的医案学。韩懋在《韩氏医通》中提出了“书案六要”的医案格式;吴昆在所著《脉语》中,提出了“八书”的记案规范;张介宾在《景岳全书》中述有《十问歌》,使问诊条理化、歌诀化。医案以其凭据性、理论性、启导性和文学性受到习医、业医、研医、慕医者的喜爱。医者立方,先必立案。有习研者甚至认为“读经不若读案”,倪士奇为儒医,在行医中养成了记案的习惯,他的医学思想和辨证论治的理路,也都凝结在这部《两都医案》之中。这部医案能流传下来,也是中医学术之一幸事。

  《两都医案》采有顺叙式的写法,病家的姓名、身份、发病和治疗过程及用方用药记载详明,案主在用方用药之前皆述之以理,诚如《南卷·韩序》所言:“辨证察脉明晰,立法灵清,不事冗杂,单刀直入,尚属可师。”但其治病,绝不止于“按脉议方,按方治病”,而是“尽翻世医之案”,却违而不犯,和而不同,以其有胆有识,突破习见,知机妙用,疲癃可起,夭死可苏。《两都医案》中《南案》三十一则,《北案》四十一则。包括伤寒、杂病、妇科、儿科、外科和针灸。从辨证识方看,案主无门派之囿,也不存在治病在北方有效到南方就失灵的问题。纵观各案,案主重视切脉,脉理精深,脉法卓绝。如《南案》第一案,诊大司空郑公之续弦,十年不育闭经已四月,诸医皆按癥瘕或痞证论治,案主诊脉为“左手寸脉数大,右手寸脉细实;左关脉洪大,右关脉雀啄;两尺脉俱旺”,判为“真胎脉也”。郑公笑曰:“十年不生安得有此”,案主则断然曰:“不但是孕,敢保弄璋(男胎)无疑”。遂用养血调气安胎之药,一剂胸膈宽饮食进,二剂胎气动子母俱安。又如《南案》第五案诊左公夫人饮水即吐粒米不咽者,诸医皆云是隔症,技穷莫措,案主凭脉断为恶阻,作胎气治,病愈后果生一女。《北案》之第十七案是张相国如夫人停经六个月发热,被认为是妊娠,案主切脉:“两寸脉浮数,两尺脉沉微,右关浮弱,左关浮芤”,案主据芤脉主积血,况在藏血之肝经,肝为血海。断为此非胎脉,乃《素问·阴阳别论》“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月”之证,先行气活血通经,后滋阴养血治之而愈。书中有数案以辨证精确力挽沉疴。如《北案》第七案,何相国芝翁,脾气素弱,偶感风寒且痢,日下三十余次,头腹痛身发热,诸医议论纷纷:如急欲解表而腹病不可缓;欲先利腹而体弱不易下。案主诊脉,见人迎气口皆盛极,认为应先开鬼门,之后去菀陈莝,必须先解外邪,否则风寒传入体虚日伤元气,则导致解之不能下之不敢,非佳候也。遂力主先汗后下。众医闻听,惊疑半之。案主先投葛根羌活柴胡升麻等解肌之品,后用大黄为君,当归白芍为臣的导气汤一剂,滞气尽下而痢止。又如《北案》第二十九案,太学蒋麓亭病,诸家以为是伤寒,治疗罔效,已备好衣棺,延请案主诊治,按六脉尚有根但虚弱,病者角弓反张,搐搦,面垢不言,望而知之非伤寒乃暑风。即令疾者卧地,洞开户牖,先进六一散,以新汲井水和下,再以黄连香薷饮一剂投之而全愈。案中,案主或以对理论的精湛把握而获效,或用方得宜而收功,也有家传秘方和绝技而起死回生者。如《北案》第十四案,是多年复发舌下泡起之病,诸家以犀角地黄汤心火为治不效,案主据脉判为命门真火,以《难经》泻南补北之法,滋肾清脾补坎水,坎水上升,离火自降,而愈。又如《北案》第十六案,以羌活柴胡升麻等剂开鬼门,治小儿高热惊厥已十四日者,一剂见愈。《北案》的三十三案,以甘温除热治产后发热,第三十六案以二陈汤癃闭。案主在《北案》第二十三案以开胃补命门治阳痿,第二十八案提出因气有余便是火,故妊娠下血不宜补气。等等。案主用家传秘方甚多,《北案》第二案有千金化痞膏,治痞证履验。第八案的琥珀丹治痰滞诸痛。第十三案的催生散秘方,治难产使产妇母子平安。用火针治内是案主的家传绝技。腹腔内之脓肿,包括肝痈、肠痈等,统称内痈,危重而常致患者死亡。《北案》第三十九、四十、四十一案,即是运用火针治此急危证的案例。其中也显现了古代中医治疗急腹症的智慧。

  纵观《两都医案》,可见案主倪士奇的学养和医术,其文笔通明流畅典雅,他的医案简直是一篇篇散文,无需注释,体现了医内功夫和医外功夫,他的友人将他与宋代庞安时相比,其医术精湛绝伦,正如《吴光仪序》中所言:“俦急而缓,俦缓而急,用奇而奇,用平而奇。盖非学术之独优,抑其胆其识有以,大胆人之心焉耳。”案主托于医以自行其志。他以儒医通天地人自况,其医案南北两集共七十二则,应天文之数七十二,合于术数。颇为有趣的是,他把当年在关帝庙求时的籤词也记于本案。诗曰:“一纸官书火急催,扁舟速下浪如雷,虽然目下多惊险,保汝平安去复回。”倪士奇认为,他的先人令他学医和传授他火针,都是与先圣“通灵入化”,故以此作为医案之殿。然而从他的经历和展现的学术看,虽非“医术神授”,但也确实具有传奇性,在他成为名医的诸多因素中,家学的承传当是第一位的,其人其术都已经达到相当高的境界了。