隐球菌病应该如何治疗?

  药物治疗主要为两性霉素b与5-氟胞嘧啶,或其它抗真菌药物联合治疗。

  (一)两性霉素b 为七烯类抗真菌抗生素,主要作用于细胞膜的甾醇,使菌体溶解破坏。该药口服极少吸收,肌注局部刺激大,故必须采用静脉缓滴。成人开始的剂量每日为1mg,加入10%葡萄糖液250ml内静脉缓慢滴注(不宜用生理盐水稀释,以免发生沉淀),滴注时间不少于6~8小时。第2日和第3日各为2mg和5mg,加于500ml葡萄糖液中静滴。若无严重反应,第4日可将剂量增至10mg,置于1000ml葡萄糖液中静滴。若仍无严重反应,则以后每日增加5mg,一般每日达30~40mg(最高剂量50mg/d)即可。疗程一般需3个月以上,脑膜炎的治疗总量为3~4g,肺部感染为1~2g。该药易氧化,故应新鲜配制(不宜超过24小时)和避光,禁用。

  主要副作用有:①即刻反应如寒战发热头痛恶心呕吐食欲减退等。为减轻副作用,可在滴液中加入地塞米松2~5mg。滴速必须缓慢,快速给药可导致胸闷窒息感、心跳过速心室纤颤惊厥等。②发生心肌损害及肝功能损害者占1/4,肾功能损害可达1/3以上,尿中出现蛋白、红白细胞、管型等,停药或减量后可消失或减轻。疗程中应每周检查尿素氮及肌酐,若血尿素氮超过正常1倍、血清肌酐高于3mg/dl时,应隔日给药或暂停用药。③电解质紊乱,本药可影响钾离子代谢,常因排钾增多而引起低血钾症,发生率在40%以上。④静脉炎,多次注射后静脉可硬如条索,有疼痛感,严重者可导致血栓性静脉炎。因此静滴时宜选择远端静脉。⑤本药可作用于红细胞的细胞膜,造成轻度的溶血性,偶见血小板及白细胞减少

  对严重隐球菌脑膜炎经单用静脉滴注治疗无效者或复发病人,可同时由鞘内或小脑延髓池内给药,首次剂量为0.05~0.1mg,加地塞米松2~5mg。注入时用脑脊液反复稀释,以免因药物刺激而导致下肢瘫痪等严重后果。以后逐次增加剂量至每次1mg为高限。鞘内给药一般可隔日1次或每周2次,总量以20mg为宜。副作用有放射性疼痛、头痛、恶心、呕吐、视力减退、蛛网膜炎、膀胱括约肌功能障碍、下肢知觉丧失或暂时性轻瘫等。颅内压增高视乳头水肿者鞘内给药宜谨慎。

  支气管或肺部感染隐球菌病可加用两性霉素b气雾吸入,每次1~2ml(5mg/ml),每日1~2次。

  (二)5-氟胞嘧啶(5-fc)本药口服吸收良好,脑脊液浓度为血清浓度的64~68%,有利于治疗隐球脑膜炎。成人的口服或静脉注射剂量为每日5~10g,儿童每日100~200mg/kg,分次给予,疗程3个月以上。副作用有食欲不振、恶心;白细胞、血红蛋白及血小板减少;皮疹、嗜睡、精神错乱、肝肾功能损害等。停药后以上副作用均可消失,该药在动物实验中有致畸胎作用,故孕妇禁用。疗程第1个月需每周检查血象及肝、肾功能,以后每月复查1次。

  联合治疗 两性霉素b与5-fc合用具有协同作用,前者可破坏隐球菌的细胞膜,有利于5-fc渗入菌体,抑制核酸的合成。二药联合应用且可阻止耐5-fc菌株的产生。联合时两性霉素b的每日成人剂量可减少至20mg,副作用明显减少。

  两性霉素b尚可与利福平联合应用,对隐球菌病也具协同效果。

  (三)咪唑类药物 目前该类药物较多,其作用机理都是通过与菌体胞膜结合,使胞浆外渗,菌体溶解死亡。

  1.氟康唑(fluoconazole) 初为400mg/d,以后改为200mg/d,分二次给药,初用静脉滴注,病情稳定后改为口服,本药脑脊液浓度相当于血浓度50%~60%。副反应的发生率为10%左右。大多为消化道反应。部分为头痛、头晕、等。用于不能耐受两性霉素b者。

  2.酮康唑(ketoconazole)其体外抗菌作用优于双氯苯咪唑,成人每日口服200~400mg,但因该药不易渗入脑脊液,故不用于脑膜炎患者。