抑郁症和自杀

  有关自杀的統計数据

  据美国国立精神病研究所,男性85岁以上为最高的自杀率。

  男性的自杀率比女性高4倍。

  据美国疾病控制和預防中心統計,自杀为美国的死亡率的第九位,在15至24岁的青年中为死亡率的第三位。几乎所有的自杀者都有精神障碍,其中最常见的是抑郁和药物滥用。

  自杀的预兆:

  如果您或您所爱的人表现以下任何自杀的预兆症状,请立即予以注意,并应视医学危急情况。

  预兆症状包括:

  ●心境变化

  ●个性变化

  ●死亡想法

  ●分发重要的个人收藏

  ●生活无价值感

  ●安排后事

  ●哭泣求助

  预防自杀应采取的紧急措施是什么?

  根据美国国立抑郁-躁狂抑郁协会的要求,如果有人有自杀危险时,需要采用以下步骤:

  ●认真对待

  ●請其它人介入, 与朋友和家人联系

  ●表示关心

  ●注意倾听

  ●直接询问

  ●了解病人的感觉

  ●反复安慰

  ●不要保證替當事人守密

  ●尽可能不要让病人独处

  ●与精神健康工作者联系和/或請查當地電話簿

  ●收藏好潜在危险物品

  ●若医生建议,准备住院

  自杀原因探讨与防范对策

  郭峰志医师

  “人类为万物之灵”,享受地球丰富的资源;加上人类共同的努力,带来科技的快速发展,生活品质大幅提升;民主的风潮,也使人类社会有史以来拥有最高度的自由。

  我们不禁假设生命是丰饶、高品质、自由的,因此有相当多濒死、重病、严重残障的人士,会颂赞生命的伟大,把握生命的尊严,甚至尽全力想多拥有生命的岁月。

  相对地,却也有那么的的人类,感受到生命的灰暗、无意义,选择走向“自杀”的道路。是什么原因,蒙蔽了他们感受美好生命的能力?

  (一) 家庭价值的崩解:

  过去的时代以生理及安全需求为追求目标,而今社会的富裕,让人转而追求更高的需求目标,即亲密关系、自尊及自我实现。但夫妻关系的经营似乎慢了一步,未能跟着升级,造成先行的一半,往家庭之外去寻求亲密关系与自尊的来源。于是那种对无家累浪漫爱情的渴求气焰,甚嚣尘上,漫延到社会的各阶级与角落。使得过去以家庭为核心的价值观,处在风雨飘摇之中。家庭价值的崩解,背后的受害者,也常是自杀的受难者。而其后代,更常因此种下抑郁症的种子,埋藏未来自杀的不定时炸弹。

  <防范对策:重建家庭价值>

  认清时代的变化,了解与学习婚姻相处之道,这是一个极须重视亲密关系与自尊的时代,如何重新定位以家庭为个人核心价值的依归,认清与协调家庭成员彼此的需求,学习男女关系如何互相尊重的技巧。如何将对浪漫爱情的渴望,升级到成熟稳定婚姻品质的追求,是现代男女相当值得学习的课题。天下文化出版公司所出版的“相爱到白头”,哉庋?幕橐龉叵档难?埃?邢嗟本?俚慕馑怠?ltBR>  (二) 亲人的死亡:

  至亲家人的死亡,对任何人而言都是最严重的打击,失去依附、失去亲情的抚慰,都会让人有失根的感受。亲人死亡之后,除了哀伤、思念与不舍之外,常有罪恶感、责备、愤怒、抑郁等严重负面情绪,甚至因此陷入抑郁状态,有些人还因此出现妄想症状,会有更强烈的自杀倾向与冲动。

  <防范对策:适当处理哀伤过程>

  正常的哀伤过程,大概需要半年到一年。情绪低落流泪、社交退缩、兴趣减少、轻微的失眠,都是正常的情绪表现。但是过度的抑郁、严重失眠、坐立不安、过度的自责与愤怒、完全的孤立、怪异的言行、明显的自杀意念或准备,都是不正常的情绪表现,必须尽早发现,协助就医,避免悲剧的发生。

  (三) 社会的混乱与人际的疏离:

  现代社会的进步,有人归因于“个人利益极大化(profit maximization)”,其背后的意义,往往是个人利益高于团体利益之上、短期利益先于长期利益。因此许多有意义的关系都以“利益交关”为基础,一旦出现利益冲突,也往往宣告关系的瓦解。这样的关系,甚至漫延到至亲,如亲子、同胞、婆媳关系。不禁令人慨叹世风日下、世态炎凉。“相识满天下、知心有几人?”正是这样的疑虑,一旦出现生命的危机、情绪的颠簸,往往无法找到真心的情绪支持与陪伴,更加容易陷入深渊。社会的混乱与人际的疏离,可以是令人失望自杀的导因。缺乏真心的人际关系,即陷入社会孤立,将是出现自杀意念之后,无法挽回的重要原因。

  <防范对策:重整社会价值>

  如何开创兼具个人利益与团体利益共同成长的双赢局面,同时重视短期与长期利益的眼光,是这个社会每个人都应该审慎思考的问题。在一个平衡的社会,如果你贪取利益,就意味对别人利益的掠夺。但是人跟人的关系,如果只是建立在利益之上,这样的关系自然是脆弱的,因为在利益之前,人性自私的一面是相当难以克服的。我们不禁要呼吁,爱、亲情、友谊等传统价值,必须一再地被强调,而且必须先于利益的考量。特别是当亲友陷入痛苦时,亲情与友谊的协助与支持都是相当重要的,协助他面对问题、舒解情绪,找出一条生路。

  (四) 感情受挫:

  对爱情的渴求,是人类的天性。但将爱情孤注一掷,也常是对爱情的承诺,是忠贞爱情的条件之一。一旦有一方认清现实条件的不合适,通常就会出现决裂的警讯。爱情的破灭,特别是爱到要与对方融为一体时,分离就会带来痛不欲生的感受。不稳定的性格,如依赖型、边缘型、歇斯底里型、冲动型、妄想型,常因此陷入抑郁状态,就可能以自杀、杀人、甚至同归于尽的方式来处理情绪,酿成无可挽回的悲剧。

  <防范对策:重新调整心态,勇敢再出发>

  爱情是迷人的,可以吸引人,但同样也可以让人迷惑、甚至混乱心智。要拥有美好持久的爱情,本身就必须先具备成熟的个性,有稳定的情绪控制及问题解决能力。一时的激情,往往也会忽略彼此难以克服的特质,如何认清对象的情绪稳定程度、对他人的占有欲(或过度依赖)、分离处理的能力与经验、是否有不良嗜好(特别是喝酒与吸毒)。有人建议要清楚认清一个人的性格,必须经过半年的观察与互动,只有看清楚对方的性格,才能真正决定要进一步投入与否。如果已经投入感情,却也必须面临分手的时刻,那也应落实爱情的意义,勇敢地祝福对方,只有互相承诺相守的感情,才是真正值得把握的。

  (五) 个人成就肯定的危机:

  过度以“个人成就”为重心,寻求“外在肯定”的自尊,也往往会忽略更有意义的亲密关系、家庭关系的经营,甚至“自我肯定”的重要。一旦个人自尊所完全投注的焦点(学业、工作、社会地位、财富,有人甚至以“外貌”为自尊的来源)陷入危机时,也往往会同时陷入“个人认同”的危机,诠释自己为失败者,严重者还因此丧失斗志,长病不起。这是一味追求“个人化目标”的陷阱,也是追求自尊来源过程,迷失了正确的方向。真正扎实的自尊追求方向,乃是往内寻求,而非盲目往外寻求。

  <防范对策:兼顾个人与团体的成就>

  当个人积极投入社会的活动当中,由于变数相当的多,能否功成名就,无法完全操之在我。因此如果能同时重视个人的修为、家庭的经营,让个人自尊肯定的来源,可以来自个人的品德、家庭的支持,即使外在成就一时的失败,都还能维持自尊于不坠,东山再起犹未晚。

  (六) 财务困境:

  财富也归属于“个人成就肯定”的一部份,不过它也是相当鲜明的议题。失业、破产、贫穷、债务缠身,这些都是一般所谓“失败者”的写照,尤其这是一个以外条件来衡量人类价值的时代。一旦不幸在现实世界挫败,人们对自己的信心(外在归因),也常因此被击垮。其实有比财富、地位、权势,这些外在多变不稳的形象,更重要稳定的特质,如无私的爱、关怀、诚实、善良。你绝对不会因为一个人富有而觉得感动,但是你却会见到一个有善良的心和义举的人,而感动不已。也就是说,你不会因见到王永庆而感动,但见到证严法师却会自然地“肃然起敬”。

  <防范对策:审慎理财>

  认真学习正确的理财与风险管理的观念,“孤注一掷”、“赌博”、“冲动”、“投机”的心态都是让财务问题陷入险境的原因。稳定的工作,以保证稳定的财务来源,财产安全比率的理财投资,培养清楚的信用与风险管理观念,都是相当重要的知识。以全家人的未来做考量,不逞匹夫之勇,源远流长,不易让自己及家人陷入危机。

  (七) 法律的纠葛:

  太阳照好人,也照坏人;同样地,法律保护好人,也保护坏人,特别当坏人所做的坏事,未留下足够的证据时。受害的无辜者就必须承担无可索赔的损失。各式各样法律问题的纠葛,对完全不懂法律的人而言,是相当严重的折磨,严重时甚至索命的。

  <防范对策:学习与认识法律程序>

  除了故意犯罪之外,不贪心、小心理财风险、不喝酒、不开快车、不冲动,应该可以避开大部份的法律问题。一旦触法,更应该冷静以对,寻求资源协助,把损失降到最低。隐瞒或逃避只会将问题扩大,有时甚至因此而不可收拾。学习与认识基本的法律常识,最好能结交熟识法律的朋友,必要时也能得到谘询与协助。只有采取理性的态度,广泛征询意见,积极面对问题,才能将问题的冲击降到最低。情绪不稳、冲动,甚至不明智的自我伤害,都只可能带来更大的遗憾。

  (八) 药物滥用:

  会走上药物滥用道路的人,大多有人格上的障碍或明显的精神疾病。药物本身,特别是酒精、安非他命及吗啡,对人的心智与脑功能的伤害极大,除了在大量滥用期会出现精神恍惚,常见暴力倾向之外,在戒断时期,也相当容易出现戒断症候群,而有严重的自杀冲动。

  <防范对策:尽早寻求专业协助,戒除酒、药瘾>

  酒精与毒品最可能直接混乱一个人的心智,不管是过量、长期使用或戒断。如果清楚知道这些遗祸,还会去使用的人,包括受骗、受迫害、成瘾、精神障碍(特别是抑郁、焦虑情绪、精神病)。寻求专业的协助,才能完整了解毒品所带来身、心、社会的伤害,尽快下决心,藉由专业的协助,有效率地戒除及处理戒断急性期症状。至于复发危险期,除了药物、心理治疗之外,还需要家庭、社会、甚至法律力量的协助。

  (九) 严重身体疾病:

  每四个人就有一人会得癌症,这样高比率的患病可能性,对许多人的健康造成严重危害。其他重病如巴金森氏症、脑中风尿毒症等,出现重度忧惧症的比率也相当的高(约为10-25%),除了身体疾病带来的痛苦之外,身体的失能、自我形象的衰退,加上抑郁症的侵袭,造成严重的自杀倾向。

  <防范对策:及早发现、及早治疗>

  身体健康的重视,是现代人所面临的重要客题。规律的运动、睡眠及饮食的节制,是保健的良方。涉猎医学知识、勤做健康检查、及早发现身体疾病,及早接受治疗,也是基本的医疗常识。学习正确的就医与用药观念,不任意服药。一旦罹患慢性疾病,更该严格遵守医师处方,定期就医、定期服药,更应该好好地做好保健工作。

  (十) 精神疾病:

  根据医学研究报告指出,完成自杀的人当中,至少八成在生前患有抑郁症。这意味着抑郁症是大多数自杀者,在生前共同的痛苦表现。从上述的原因探讨,也可发现,自杀的原因,其实与罹患抑郁症的原因相去不远。除了抑郁症之外,精神分裂病、躁郁症、恐慌症、强迫症等,也是自杀的高危险群。其他如性格疾患,包括歇斯底里型性格、边缘型性格、强迫型性格,除了会有高比率自伤的行为之外,也是部份自杀者性格的写照。

  <防范对策:破除偏见,勇敢求助>

  防范自杀,除了妥善管理个人的生活领域、积极面对与处理生活的危机之外(初级预防),正确侦测抑郁症与自杀的警讯(次级预防),就是防止自杀的重要方法。完成自杀的人当中,有七成在生前会发出自杀的讯息,主动协助处理生活困境,协助就医,接受精神科诊断与治疗,以恢复稳定正常的心智,才能理清自己生活的困境,以思考解决之道。至于自杀未成功者,再自杀的危险性相当高,必须持续接受专业的协助,给予持续性的药物及心理治疗(三级预防),并学习情绪及压力管理,以稳定的情绪、理性的态度来面对生活的挑战。

  对有自杀倾向的抑郁症病人如何进行危机干预?

  相当一部分的抑郁症病人在严重抑郁时会出现厌世、想死的念头,少数病人甚至会付诸行动,以服毒、跳楼、自缢等方式来结束自己的生命。因此,对这些有自杀倾向的病人,必须高度重视。临床上常把这种情况称为危机,因为这牵涉到病人的生命安全问题,如果未引起重视,病人自杀死亡了或在自杀前伤害他人,这些都是危险的;如果及时发现和治疗,打消了病人的自杀念头,不再想“一死了之”,则病人渡过了“死”的危险,有了“生”的机遇。一句话,自杀危机有两层含义:危险和机遇。危机干预就是将病人的自杀危险性尽可能的降低,而将病人“生”的机遇尽可能的增加。

  一般来说,自杀的危机干预包括4个方面;问题或诱因评估、制订治疗性干预计划、治疗技术的应用,以及危机的解决。

  1.问题的评估

  鉴于抑郁病人病前大多有一定的心理社会诱因,因此全面了解和评估自杀的诱因及寻求帮助的动机(因为有些病人的自杀是一种求助的信号)相当重要。一对家人和医生来说,首先要了解抑郁病人有没有想死的念头,自杀的可能性有多大,是不是需要住院治疗等。近年来国外编制了一份自杀危险性的评估量表(表1),如果评分大于10分以上,提示有较高的自杀危险性,需要请精神科医师会诊,必要时收住精神病院治疗。

  表1.自杀企图的危险性评估

  与自杀企图有关的事项

  1.孤独

  i.身边有人伴随;ii.附近有人,能有电话联系;iii.附近无人,或失去联系。

  2.时间

  i.有时间给予干预;ii.不大可能有时间于预;iii.几乎没时间进行干预或挽救。

  3.病人的警惕性

  i.不警惕,被发现;ii.被动警惕,如回避,但不阻止他人的帮助;iii.主动警惕,如锁上门。

  4.自杀时的求助行动

  i.能告诉他人自己想自杀;ii.与他人保持联系,但不告诉对方准备自杀;iii.不与印助者联络便自杀。

  5.预料死亡间最后行动

  i.没有;ii.有所准备,但不完全;iii.有明确计划(如改遗嘱、提取钱款)。

  6.遗书

  i.没有;ii.写了遗书,但又撕毁;iii.留下遗书。

  自我报告

  1.病人的叙述

  i.认为其所作所为没有生命危险;ii.不能确一定是否有生命危险;iii.坚持其所作所为有生命危险。

  2.意图

  i.不想死;ii.不能保证是想活或想死;iii.想去死。

  3.预谋

  i.感情冲动性,没有预谋;ii.考虑自杀行动不足1小时;iii.考虑自杀行动不足一天;iiii.考虑自杀行动大于一天。

  4.对自杀后抢救的反应

  i.乐意被抢救脱险;ii.被抢救脱险,病人说不清是高兴还是后悔;iii.后悔被救脱险

  危险性

  1.根据病人言行及上述检查:

  i.肯定能活着;ii.不大可能会死;iii.可能或肯定会死。

  2.如果医生不处理,病人会死吗?

  i.不会死;ii.不一定;iii.会死亡

  上述项目记分若总分大于10分提示有较高自杀危险性。

  2.制订治疗性干预计划

  任何事情预则立,对自杀的干预也一样,必须有一定的治疗计划和方案。因为自杀是一种紧急情况,因此十分强调时间的紧迫性和“立竿见影”的效果,尽可能在短时间内打消病人的自杀念头,恢复他(她)的心理平衡状态。干预的计划必须围绕这几个方面;a.肯定病人的优点(长处),因为大多数抑郁病人往往将自己看得一无是处;b.寻找尽可能的社会支持,即让家人和同事。亲友来帮助和支持病人,因为绝大多数想死的病人感到自己是孤独的,没有人理解和帮助自己;c学会心理应对和防御,俗话说:“退一步海阔天空”、“船到桥头自然直”、“塞翁失马,焉知祸福”。抑郁、自杀病人往往将前途看成漆黑一片或悲观绝望,因此让他们学会多维或多角度的看问题,以及恰当的心理应对技能可以减轻病人的失望程度。归纳起来一句话,抑郁自杀病人往往是对自我、周围环境和前途的消极评价,干预就是围绕这三方面进行。

  3.治疗技术的应用

  这是自杀危机干预的重要阶段。首先是让企图自杀的病人认识到自杀不过是~种解决问题的消极方法而已,并非目的。因为绝大多数自杀企图者是因为面临生活挫折(如离婚、车祸等)而不能处理或解决时才选择自杀的,是希望“一了百了”,但如果有解决目前挫折或处理目前危机的其他方法,大多数病人会放弃“只有死路一条”的观点(如提示病人出家做和尚或尼姑、调换单位、外出旅游等多种解决问题的方法)。因此,围绕改变这一认知的前提,可以采取:a.交谈、疏泄被压抑的情感(如悲伤、抑郁、愤怒等);b.认识和理解目前的危机或境遇是暂时的,不可能是持续终身的;c.学习问题解决技巧和心理应对方式;d.建立新的社交天地,尤其是人际关系的维持和稳定。

  4.危机的解决

  当病人打消自杀的念头后,重点是要强化他们的独立性,减少依赖性,注意巩固和发展新学到的应一对技巧和解决问题的方法,学会“举一反三”,积极面一对现实和重视社会支持的作用。总之,通过危机干预,可以使得绝大多数有自杀企图的抑郁症病人避免自杀的发生,更好地去适应生活。

  上海市精神卫生中心  季建林