三焦辨证及其传变

  三焦辨证是清代医家吴瑭(吴鞠通)在《内经》及叶桂等医家论述的基础上,根据外感温热病发生发展的一般规律,创立的一种辨证方法。三焦辨证根据温热之邪侵犯人体,导致三焦所属脏腑经络产生病理变化所出现的临床表现,把外威温热病的一般过程,划分为三个深浅不同而互有联系的阶段。如上焦病证是温热病的初期,中焦病证是温热病的中期或极期,下焦病证是温热病的末期。三焦辨证根据病邪的性质、人体的体质、以及邪正斗争的趋势成果分为不同阶段的临床表现,为治疗提供依据。三焦辨证丰富了外感热病学辨证论治的方法。

  上焦病证

  温邪上受,首先犯肺,外感温热病的初期常表现为肺卫症状,属手太阴肺经。具传变有二, 顺传则发展为中焦病证,逆传则出现心包证。上焦病证主要是指温邪侵犯肺经及逆传心包的证候,也包括头面、胸胁等的病证。

  主要临床表现:发热,微恶风寒,无汗或少汗,口微渴,咳嗽,咽红肿痛,苔薄白,舌边尖红,脉浮数;或神昏谵语,或昏愦不语,舌蹇,肢厥,舌红或降。

  病机分析:温热之邪侵袭肺卫,卫气被遏,奋起抗邪,则发热;微恶风寒,肺合皮毛主表,肺气失宣,开合失司,则无汗或少汗;温热之邪伤津则口微渴;温热之邪犯肺,肺失宣肃则咳嗽;咽为肺之门户,温热之邪侵袭则咽红肿痛;温热之邪侵袭体表,故苔白,舌边尖红,脉浮数。温热之邪道传心包,心神被扰,则神昏谵语,或昏愦不语;心开窍于舌,心神被扰则舌蹇;热盛于内,阳气郁遏,不达四肢则肢厥;热盛波及营分,则舌红或降。

  相似证候的辨别:本证的肺卫症状与卫分证基本相同,当与表寒证、太阳病等辨别。表寒证、太阳病以感受风寒之邪为主,临床以恶寒严重.头痛身痛明显等为特征,一般无口渴、咽红肿痛、舌边央红等热象。本证为感受温热之邪为主,临床以热邪致病表现为特征。本证的心神症状与心包证相同,当区别热闹与疾蒙的不同。

  上焦病证还包括其他证候,如热扰胸膈证可出现身热,心胸烦热烦躁不安等症状;热邪壅肺证可出现身热,汗出,烦渴,咳喘等表现;热毒上壅证可出现头面?肿,耳前后肿等,多见于大头瘟、瘁腮、烂喉痧、缠喉风等病证。

  中焦病证

  温热之邪由上焦传入中焦,出现足阳明胃、足太阴脾、手阳明大肠病变者为中焦病证。脾胃同处中焦,胃为阳土,脾为阴土,胃主燥以降为安,脾主湿得升则健。中焦病证常表现为阳明的燥化与太阴的湿化。

  主要临床表现:发热不恶寒,反恶热,日晡益甚,面目俱赤,呼吸气粗,腹满胀痛便秘口干咽燥.小便涩,舌红苦黄,或焦黑有刺,脉沉实;或身热不扬,头胀身重,胸闷脘痞,小便不利,大便不爽或溏泄,苔腻或黄腻,脉濡数。

  病机分析:温热之邪侵入阳明,里热炽盛,故发热不恶寒,反恶热;日哺为阳明经经气旺盛之时,阳明热盛故发热日哺益甚;热邪充斥阳明经,故面目俱赤;热盛肺气不利,则呼吸气粗;实热之邪结于肠胃,则腹满胀痛,便秘;热盛伤津,则口干咽燥,小便涩;舌红苔黄,或焦黑有刺,脉沉实为里实热盛之象。湿热郁阻,则身热不扬;湿邪上蒙,阻滞气机,则头胀身重;湿热郁蒸,中焦气机升降失司,则胸闷脘痞;湿热停留,膀胱气化失司,则小便不利;脾失健运,肠道传化失司,则大便不爽或溏泄;苔腻或黄腻,脉濡数为湿热内蕴之象。

  相似证候的辨别:本证的阳明燥化与阳明腑实证基本相同,当与阳明经证相辨别。两者均为里实热证,均表现为发热、舌红苦黄等症状,但阳明经证以大热、汗出、烦渴、脉洪大为主,一般无便秘等症;本证以发热日晡益甚,便秘为辨证要点。本证的太阴湿化当与脾气虚弱证相辨别,单纯的脾气虚弱证以食后胃脘痞胀,空腹时消失为特征,舌苦大多薄腻,并有脾气虚表现。本证以持续性胸胃院痞胀为特征,由于湿邪较重,舌苦大多厚腻,且常兼有热邪,湿热相兼。

  中焦病证还当包括其他病证,如阳明经证可表现为壮热,汗出,不恶寒反恶热,烦渴,脉洪大,舌红,苔薄白或薄黄;湿热发黄证可表现为黄疸色泽鲜明如橘子色,纳差,呕恶,小便不利等;寒湿发黄证则表现为黄疸色泽晦暗,畏寒腹胀,便溏等;若湿热弥漫三焦,以中焦为主者,可表现为身热不退,汗出,面赤,胸闷脘痞,口渴少饮,呕恶,下利或便结溲赤,舌红,苔白腻或黄腻,脉濡数等。

  下焦病证

  温热之邪侵袭到下焦,出现足厥阴肝,足少阴肾等病变者为下焦病证。肝肾同源,同处下焦,温热之邪劫灼下焦,常表现为肝肾阴伤的证候。

  主要临床表现:身热面赤,手足心热甚于手背,或夜热早凉,口干,舌燥,神倦,脉虚大;或手足蠕动,心中憺憺大动,舌降苔少,脉虚。

  病机分析:温热之邪深入下焦,肾阴耗损,虚火内扰,故身热面赤,手足心热甚于手背;温热之邪深入下焦阴分,故夜热早凉;热邪伤阴则口干,舌燥;神倦,脉虚大为正虚阴伤之象。温热之邪损伤阴液,筋脉失养,故手足蠕动;阴液亏损,心失所养则心中憺憺大动;舌降苔少,脉虚为阴液亏损之象。

  相似证候的辨别:本证当与一般阴虚证及阴虚火旺证相辨别。三者均有阴虚见症,但一般阴虚证及阴虚火旺证发生于内伤杂病中,无温热之邪侵袭。一般阴虚证以阴虚则热、阴虚则燥等为辨证特点;阴虚火旺证在一般阴虚证基础上又见火旺为特征;本证有温热之邪侵袭及阴亏的特征。

  从病位辨证角度看,下焦病证还当包括其他病证。如湿热下注下焦证可表现为身热,少腹痞满,大便不通或小便不利,舌红苔腻,脉数等。下焦蓄血证可表现为少腹硬满,小便自利,大便黑等。

  三焦病证的传变

  三焦病证是外感温热病发展过程中的三个不同阶段,临床上既有区别又有联系,也有一般的传变规律。早期常表现为上焦病证,传变多由手太阴肺经开始,进而传入中焦及下焦,这种传变途径称之为顺传。若病邪重,病人体质弱也可逆传心包。有的也可经积极治疗转愈而不传。有的发病即见中焦病证,或即见下焦病证,有的两焦病证同时出现,有的也可病邪侵袭上中下三焦,而同时出现三焦病证者,临床当灵活掌握。