八纲证候关系之证候错杂

　　表证和里证在同一时期出现，称表里同病。

　　(一)表里同病

　　表证和里证在同一时期出现，称表里同病。出现的原因有两类：一类是外感病，由表证发展至兼见里证;或外感病未愈，复伤于饮食劳倦等。一类是内伤病未愈而又感外邪。

　　表里同病时，往往出现虚、实、寒、热等各种情况。它们之间的排列组合较为复杂。以表里与虚实或寒热分别组合而言，可见以下八种情况:

　　表里俱寒——里有寒而表寒外束，或外感寒邪，内伤饮食生冷等，均可引起此证。症状有头痛、身痛、恶寒、肢冷、腹痛、吐泻、脉迟等。

　　表里俱热——夙有内热，又感风热之邪，可见此证。症状有发热、喘而汗出、咽干引饮、烦躁谵语、便秘尿涩、舌质红、舌苔黄燥或起芒刺、脉数等。

　　表里俱虚——气血两虚、阴阳双亏时可见此证。症状有自汗、恶风、眩晕、心悸、食少、便溏、脉虚等。

　　表里俱实——外感寒邪未解，内有痰瘀食积，可见此证。症状有恶寒发热、无汗、身痛头痛、腹部胀满、二便不通、脉实等。

　　表寒里热——表寒未解而里热已作，或里本有热而表受寒邪，可见此证。症状有恶寒发热、头痛、身痛、口渴引饮、心烦等。

　　表热里寒——素体阳气不足，或伤于饮食生冷，同时感受温热之邪;或少阴病，始得而发热、脉沉者，可见此证。症状有发热汗出、饮食难化、便溏溲清、舌体胖、苔稍黄等。如表热证未解，过用寒凉药以致损伤脾胃阳气亦属此类。

　　表虚里实——内有痰瘀食积，但卫气不固，可见此证。症状有自汗恶风、腹胀拒按、纳呆、便秘、苔厚等。

　　表实里虚——素体虚弱，复感外邪，可见此证。症状有恶寒发热、无汗、头痛身痛、时或腹痛、纳少或吐、自利等。

　　(二)寒热错杂：

　　寒热错杂可分为表里与上下两部分。

　　1.表里的寒热错杂表现为表寒里热及表热里寒(详见表里同病)。

　　2.上下的寒热错杂表现为上热下寒及上寒下热。

　　(1)上热下寒:患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。如既见胸中烦热，频欲呕吐的上热证，又见腹痛喜暖，大便稀薄的下寒证，即属此类病证。

　　(2)上寒下热：患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又兼见尿频，尿痛，小便短赤。此为寒在胃而热在膀胱之证候。《景岳全书·传忠录》说："寒在上者，为吞酸，为膈噎，为饮食不化，为嗳腐胀哕"。"热在下者为腰足肿痛，为二便秘涩，或热痛遗精，或溲混便赤"。

　　上热下寒，上寒下热病因多由寒热错杂，病理为阴阳之气不相协调，或为阴盛于上，阳盛于下;或阳盛于上，阴盛于下所致。

　　(三)虚实夹杂：

　　有实证中夹有虚证，或虚证中夹有实证，以及虚实齐见的，都是虚实夹杂证。例如表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚等。虚实错杂的证候，由于虚和实错杂互见，所以在治疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中，还要分别虚实的孰多孰少，因而用药就有轻重主次之分。俞根初《通俗伤寒论·气血虚实章》说："虚中夹实，虽通体皆现虚象，一二处独见实证，则实证反为吃紧;实中夹虚，虽通体皆现实象，一二处独见虚证，则虚证反为吃紧。景岳所谓＇独处藏奸＇是也"。例如：妇女干血痨证，形容憔悴，身体尩羸，肌肤甲错，五心烦热，饮食少思，一片虚象显然;但舌质紫暗，边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力，此乃虚中夹实，治当去瘀生新。又如臌胀病久，其证腹大筋露，面色苍黄或黧黑，形瘦肢肿，饮食即胀，二便不利，舌质红绛或起刺，苔干糙黄腻，脉象濡缓或沉细弦数，这是实中夹虚，治当攻补兼施，或少攻多补。此外，还有虚人病实(如虚人病伤寒、食伤)，强壮人病虚(如强壮人病失血、劳倦)，治疗又当不同。掌握虚实关键的功夫，需要在学习医案和临床实习中不断加以提高。