产后病痉《名师垂教》

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  湖南中医学院教授  熊继柏

  李X X,女,24岁,农民,1970年3月就诊。

  患者新产之后10余日,全身痉挛麻木,口唇抽搐,鼓颔(嗑牙),神志时清时昧,语言时清时乱,心悸不眠。医或以为痛病,或以为癫病,或以为破伤风病,治疗近1个月,其病仍然不愈。

  询其病症,自诉全身痉挛麻木,尤以口唇为甚,日发4~6次,且伴心悸、  自汗;发则神志恍惚,甚或朦昧不清;夜卧易惊,怔忡不宁;饮食不思,口淡无味。观患者面白无华,精神疲乏;舌质淡,苔薄白;当病人发作痉挛时,其上下嘴唇相互撞击,发出嘭嘭之声;时或鼓颔咬牙,亦嘎然有声;切其脉搏,细而无力

  观此病舌淡脉细,当属虚证。因再询问患者,“产后下血情况如何”?答曰撓卵醵鄶。于此可见,其病当属产后血虚生风之痉病,遂拟益气养血,息风定痉之法,取十全大补汤加炒荆芥治之。处方:党参15g,炙黄芪15g,炒白术10g,茯神12g,炙甘草10g,当归10g,白芍15g,川芎6g,熟地10g,桂枝6g,炒荆芥15g。

  此方服完10剂,病人惊止悸平,神志清晰,继以原方去荆芥,再合磁朱丸,合制丸剂1粒,早晚吞服,调治月余,诸症悉愈。

  【医生甲】诸老师谈谈此病何以辨为血虚生风的痉病?治法又何以要益气养血?

  【老师】妇人新产,若失血过多,必然血虚,血虚而不能养肝柔筋,则易发风痉病证。《金匮要略》云“新产血虚多汗出,喜中风,故令病痉”。可见亡血伤津是导致产后痉病的前提。本例患者所表现的神志恍惚,痉挛抽搐等状近似癫痫,但仔细观之,并无风、火、痰、饮之实象可征。当其未发痉时,神志基本清晰;已发痉时,虽神志时而朦昧,然并不昏倒,口中亦不吐痰涎白沫。据此可以断定,此病非癫非痫。再观患者痉挛之状在全身并不剧烈,而在口唇则最为明显,且更无角弓反张及颈项强急之象,似难定为破伤风病。究其病因病机,此病因于产后失血过多,以心失血养,所以心神不宁,心悸失眠,神志恍惚;肝失血养,所以筋脉拘挛而为麻木抽搐。此外,患者食少、体倦,当是脾虚之征。口乃脾之窍,唇者脾之华,今抽搐以口唇部见甚,当是脾虚风侮之证。概而言之,则此病总由心、肝、脾三脏之气血虚弱引起的肝风内动,发为产后痉病。盖心主神明,又主血脉,脾主为胃行其津液而为气血生化之源,故其治法当补心血,益脾气,柔肝息风。使气血得以健旺,心得血养则神明镇守,肝得血养则筋柔风息,脾气健旺则肝风无所乘侮。古人所谓“治风先治血,血行风自灭”也。

  【医生乙】请老师谈谈此病治取十全大补汤加炒荆芥的原理是什么?

  【老师】十全大补汤出于李东垣的《医学发明》。李氏创此方原奉用治虚劳喘促、遗精失血、妇女崩漏月经不调等证。由于此方大补气血,故后世亦用治产后气血虚弱之诸般病证。朱丹溪曾云“产后当大补气血为主,可用十全大补汤以补元气”。张景岳亦云“产后发痉,乃阴血大亏证也。……凡遇此证,速当察其阴阳,大补气血,用大补元煎理阴煎及十全大补汤之类”。薛己在《校注妇人良方》中对陈自明所述“产后生风,因去血过多,气无所立,以致唇青、肉冷、汗出、目眩、神昏”一证,特别提出“前症若心脾血气俱虚,用十全大补汤”。并指出“产后发痉,因失血过多,元气亏损,筋无所养而致,大补气血,多保无虞;若攻邪,死无疑矣”。清代著名妇科专家傅青主在《生化编》中也指出,“痉因阴血大亏,不论刚柔,非滋荣不能舒筋而活络”。又炒荆芥一味,华佗称之“愈风散”,用治产后中风抽搐、口噤、项强;王海藏称之“愈风汤”,用治一切失血,筋脉紧急,产后盗汗,产后抽搦;《本事方》明确记载,“此药委有奇效神验之功”。程钟龄《医学心悟》亦载,“用荆芥为末,以生姜调服,名曰古拜散,治产后受风,筋脉引急,或发搐搦,或昏馈不省人事,或发热恶寒头痛目痛等症”。本病例治取十全大补汤,旨在补益气血,以治产后去血过多之风痉病。加炒荆芥者,亦是师古人“愈风”、“古拜”之方意也。

  【医生丙】产后病痉有无虚实之分,应当如何辨治?

  【老师】产后病痉有虚证,亦有实证。虚者,因气血亏虚,筋失所养,虚风内动;如《景岳全书·妇人规》说,“产后发痉,乃阴血大亏之证也。其证则腰背反张,戴眼直视,或四肢劲强,身体抽搐,在伤寒家虽有刚痉柔痉之辨,然总之则无非血燥血枯之病。……在产后亦惟去血过多,或大汗大泻而然。其为元气亏极,血液枯败也可知”。吴鞠通《温病条辨》更将产后亡血所致痉病称之为“虚痉”,说明产后病痉应首先着眼于“虚”。实者,因气血亏虚之后,又外受风邪所致,巢元方《诸病源侯论》云“产后中风痉者,因产伤动血脉……营卫虚伤,风气得入五脏,伤太阳之经,复感寒湿,寒搏于经则发痉,其状口急噤,背强直,摇头马鸣,腰为反折”。陈自明《妇人良方》亦云“产后口噤,由血气虚而风邪乘于手三阳经也。盖手三阳之筋,循结于颔,得风冷则筋急,故致口噤,腰背挛急,角弓反张者,是风邪入于诸阳之经也”。此外,尚有产后创伤,邪毒乘虚而入,致使筋脉拘急而发痉者,名曰破伤风,亦属实证。

  综上所述,产后病痉是以虚为主,总以失血过多、营阴耗损、津液亏乏为前提。而临床所见,亦是虚证多而实证少,或为虚多实少的虚实夹杂证。一般而言,后虚风内动者,以气血虚弱为主,患者除表现发痉抽搐之外,多具面色苍白,心悸自汗,舌淡脉细弱等虚衰症侯。治以益气补血、柔肝息风为主,可用十全大补汤或傅青主滋荣活络汤(人参黄芪当归川芎、熟地、茯神天麻、炙甘草陈皮、荆芥、防风羌活)之类。属外感致痉者,以风邪为主,患者除表现严重的抽搐强直外,常伴见恶寒发热、苔薄白、脉浮弦等表证。治以养血祛风镇痉为主,可用《金匮》竹叶汤(竹叶葛根防风、枯梗、桂枝人参甘草附子大枣生姜)或加味止痉散(全蝎蜈蚣僵蚕、蝉衣)之类。临证之际,务须分清虚实主次而随证治之。

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