贫血《血液病学》
【概论】
在一定容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准者称为贫血。其中以血红蛋白最为重要，成年男性低于120g/L（12.0g/dl），成年女性低于110g/L（11.0/dl），一般可认为贫血。
贫血是临床最常见的表现之一，然而它不是一种独立疾病，可能是一种基础的或有时是较复杂疾病的重要临床表现，一旦发现贫血，必须查明其发生原因。
根据国内调查资料表明正常成人血液内红细胞、血红蛋白及红细胞压积的正常范围如下：
表5－2－1 红细胞、血红蛋白及红细胞压积正常范围
红细胞（×1012／L） 血红蛋白（g/L） 红细胞压积
男 4.0-5.5
（400 550万／mm3） 120-160
（12-16g/dl） 0.4-0.5
（40-50容积％）
女 3.5-5.0
（350-500万／mm3） 110-150
（11-15g/dl） 0.37-0.45
（37-45容积）％
上述正常范围存在着地区与个体间差别。例如高原的居民正常值较高。急性失血的早期，红细胞与血浆同时成比例减少，因此血红蛋白值相对正常，出血停止数小时后，血浆容量增加，血液被稀释，血红蛋白才下降。肺气肿患者红细胞增多。高血容量时，总血容量增加，主要是由于血浆容量增加，血红蛋白浓度相对减低，红细胞的绝对量并未改变。因此在临床工种中确定有无贫血，降了上述数字外，还应结合患者的具体情况综合考虑。
根据血红蛋白降低程度的不同，临床上将贫血分为下列4级。
表5－2－2 贫血的临床分级
分级 血红蛋白（g/L） 临床表现
轻度 120～91（12～9.1g/dl） 症状轻微
中度 90～61（9～6.1g/dl） 体力劳动后感到心慌、气短
重度 60～31（6～3.1g/dl） 卧床休息时也感心慌、气短
极度 <30（3.0以下g/dl） 常合并贫血性心脏病
【贫血的病理生理】
红细胞的主要功能是输送氧气，正常血液一克血红蛋白能携带1.34ml氧，贫血的病理生理基础是血液携氧能力减低，组织缺氧。机体对缺氧进行代偿和适应机制如下：
一、心脏搏出量增加
贫血患者因红细胞减少，血液粘度减低和和选择性的周围血管扩张，周围血管阻力减低，心率加速，循环速度加快，为防止对机体供氧量减少，心脏排血量增加。
二、增加组织的灌注
贫血时血液供应重新分配，供血减少区域为皮肤组织和肾脏，故皮肤苍白，对缺氧敏感的心肌、脑和肌肉供血量增加。
三、肺的代偿机能
贫血时呼吸加快、加深、呼吸增强，但这并不能得到更多的氧，这可能是对组织缺氧的一种反应。
四、红细胞生成亢进
贫血患者除再生障碍性贫血外，几乎都有红细胞生成亢进，且红细胞生成素的产生也增加，一般红细胞生成素的释放与红细胞数量和血红蛋白浓度成反比。
五、氧解离曲线右移
在缓慢发生的贫血、红细胞内2、3二磷酸甘油酸（2、3－DPG）的合成增加，2、3－DPG有与脱氧血红蛋白结合的能力，使血红蛋白与氧的亲和力减低，促进HbO2解离曲线右移，使组织在氧分压降低的情况下能摄取更多的氧。
六、Bohr效应
贫血时缺氧引起肌肉和其它组织无氧糖酵解，致乳酸产生堆积，因组织酸中毒，血红蛋白与氧的亲和力减低，氧的释放增多，结果使组织供氧改善。
【贫血分类】
贫血可以根据红细胞的形态特点或发生的原因和发病机理加以分类。
根据红细胞形态特点分类，主要是根据患者的红细胞平均体积（MCV）及红细胞血红蛋白平均浓度（MCHC）。贫血可分为三类：
一、大细胞性贫血
红细胞MCV＞95fI。此类贫血大多为正常色素型，如叶酸或维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血和贫血伴网织红细胞大量增多时。
二、正细胞正色素性贫血
红细胞MCV＝80～95fI，MCHC＝0.32～0.36（32～36%）。属此类贫血者有再生障碍性贫血，多数溶血性贫血、急性失血后贫血及慢性系统性疾病（慢性炎症、感染、尿毒症、肝病、结缔组织病、恶性肿瘤、内分泌病等）伴发的贫血等。
三、小细胞低色素性贫血
红细胞MCV＜80fI，MCHC＜0.31（31%）。属于此类贫血者有缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞性贫血等。
采用形态分类法，除计算红细胞指数外，尚应强调血片的观察，因为红细胞形态的改变在血片中最为分明，正细胞性贫血并不意味着所有红细胞都是正常大小，并且红细胞大小不匀可能很明显，但其平均体积在正常范围内。大细胞性贫血中也可有不少小细胞出现。此外，形态改变的异形细胞也只有在血片中能观察到。
根据病因和发病机理的分类，贫血可分类如表5－2－3。
以上两种贫血分类法各有局限性。形态分类法对缺铁性贫血和叶酸缺乏或维生素B12缺乏的巨幼细胞性贫血的诊断能提供重要线索，但对正细胞型贫血提不出确切诊断的线索。病因分类法的优点是对贫血发生的机理有所说明。但是某些贫血的发生机理比较复杂，不能用一种原因阐明发生贫血的全部机理。
表5－2－3 贫血的病因分类
一、主要由于红细胞生成减少所致的贫血
（一）造血干细胞增殖和分化障碍
1、再生障碍性贫血；2、骨髓增生异常性贫血
（二）红系祖细胞或前体细胞增殖分化障碍
3、内分泌疾病伴发的贫血； 4、先天性红细胞生成异常的贫血
（三）DNA合成障碍（巨幼细胞性贫血）
· 维生素B12缺乏；2、叶酸缺乏；3、先天性或获得性嘌呤和嘧啶代谢紊乱
（四）血红蛋白合成障碍（低色素性贫血）
· 缺铁性贫血；
· 先天性转铁蛋白缺乏性贫血和特发性肺含铁黄素沉积症
· 地中海贫血
（五）多种机制或原因未明
· 慢性病贫血
· 营养缺乏伴发的贫血
· 铁粒幼细胞性贫血
二、主要由于红细胞破坏过多或丢失所致的贫血
（一）红细胞内部异常
1、膜缺陷
（1）遗传性球形红细胞增多症；（2）遗传性椭圆形红细胞增多症
（3）遗传性棘形红细胞增多症和口形红细胞增多症
2、酶缺乏
（1）葡萄糖－6-磷酸脱氢酶缺乏
（2）丙酮酸激酶缺乏和其它酶缺乏
（3）卟啉症
3、珠蛋白异常（血红蛋白病）
（1）镰状细胞病和有关疾病
（2）不稳定血红蛋白
（3）低氧亲和力血红蛋白病
（二）红细胞外部异常
1、机械的
（1）行军性血红蛋白尿和运动性贫血
（2）心脏创伤性溶血性贫血
（3）微血管病性溶血性贫血
2、化学或物理的
（1）由于化学或物理因素引起的溶血性贫血
3、感染
（1）由于微生物感染引起的溶血性贫血
4、抗体介导的
（1）由于温反应自身抗体所致获得性溶血性贫血
（2）冷凝集素综合征
（3）阵发性冷性血红蛋白尿
（4）药物诱发的免疫性溶血性贫血
（5）新生儿同种[异体] 免疫性溶血性疾病
5、单核巨噬细胞机能亢进 脾机能亢进
6、失血 急性失血性贫血
【临床表现】
贫血症状的有无或轻重，取决于贫血的程度、贫血发生的速度、循环血量有无改变、病人的年龄以及心血管系统的代偿能力等。贫血发生缓慢，机体能逐渐适应，即使贫血较重，尚可维持生理功能；反之，如短期内发生贫血，即使贫血程度不重，也可出现明显症状。年老体弱或心、肺功能减退者，症状较明显。
贫血的一般症状，体征如下：
一、软弱无力
疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致。为最常见和最早出现的症状。
二、皮肤、粘膜苍白
皮肤、粘膜、结膜以及皮肤毛细血管的分布和舒缩状态等因素的影响。一般认为睑结合膜、手掌大小鱼际及甲床的颜色比较可靠。
三、心血管系统
心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音（hemic murmur），严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。
四、呼吸系统
五、中枢神经系统
头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。
六、消化系统
七、生殖系统
妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。
八、泌尿系统
贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。
九、其它
【诊断】
贫血本身，仅用血红蛋白测定即可确诊，但查明贫血的原因，既十分重要也不容易，切忌将贫血当作病因或视为一独立的疾病。在诊断过程中注意以下几方面：
一、病史
详细询问有无疲乏、肌肉无力、头痛、眩晕、晕厥、心悸、呼吸困难；有无出血史、呕血、黑便、深咖啡色尿；在妇女中有无月经过多，妊娠、生育（或流产）和哺乳情况；有无营养缺乏或偏食情况；工种和生活环境中有无与化学毒物或放射物质接触；起病前有无服用能引起贫血的药物；有无提示有慢性炎症、感染、肾病、肝病、恶性肿瘤、胶原性疾病、内分泌功能紊乱等疾病的症状；家族中有无地中海贫血、先天性球形红细胞增多症等遗传性疾病患者。
二、体格检查
除全面检查外，须注意有无皮肤苍白，结膜苍白，黄疸，淋巴结、肝、脾肿大、骨骼压痛，心脏的异常等。反甲和舌炎出现于严重的缺铁性贫血；舌乳头萎缩和脊髓后索及侧索体征出现于维生素B12缺乏；骨骼畸形，出现于溶血性贫血。
三、实验室检查
除红细胞、血红蛋白、红细胞比积外，最基本的血液学检查应包括：
（一）网积红细胞计数，校正网织红细胞计数＝患者的红细胞压积／0.45/L×网织红细胞（％）。
（二）MCV及MCHC 的测定。
（三）外周血涂片，观察红细胞有无异形红细胞，如球形红细胞、靶形红细胞、裂殖细胞，有无红细胞大小不均，低色素和多染性红细胞，嗜硷性点彩、卡伯特氏球、豪一周氏小体等。白细胞和血小板数量和形态学方面的改变，有无异常细胞。
（四）骨髓穿刺作骨髓涂片检查，对诊断不可缺乏，必要时应作骨髓活检。骨髓检查必须包括染色，以确诊或排除缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血。在形态学分类的基础上，有目的地选择某些特殊检查，例如各种溶血性疾病的试验，以确定诊断。
四、其它检查
尿常规、大便隐血及寄生虫卵、血液尿素氮、血肌酐以及肺部X线检查等均不容忽视。
【治疗】
一、病因治疗
治疗贫血的原则着重采取适当措施以消除病因。很多时候，原发病比贫血本身的危害严重得多（例如胃肠道癌肿），其治疗也比贫血更为重要。在病因诊断未明确时，不应乱投药物使情况复杂，增加诊断上的困难。
二、药物治疗
切忌滥用补血药，必须严格掌握各种药物的适应症。例如维生素B12及叶酸适用于治疗巨幼细胞性贫血；铁剂仅用于缺铁性贫血，不能用于非缺铁性贫血，因会引起铁负荷过重，影响重要器官（如心、肝、胰等）的功能；维生素B6用于铁粒幼细胞性贫血；皮质类固醇用于治疗自身免疫溶血性贫血；睾丸酮用于再生障碍性贫血等。
三、输血
输血主要的优点是能迅速减轻或纠正贫血。急性大量失血时，输血对恢复正常血量和成分极为重要。任何严重贫血对药物或其他措施预计不可能有良好效应或一时不易见效者，为了迅速减轻缺氧症状亦常需要输血，但输血并非绝对完全无害。输血过多有抑制骨髓造血功能的作用。输血有时可引起严重甚至致命的反应。多次输血增加传染病毒性肝炎的机会和获得铁负荷过重的危险。因此必须正确掌握输血的适应症，如需大量输血，为了减轻心血管系统的负荷过和减少输血反应，可输注浓缩红细胞。
四、脾切除
脾脏是破坏血细胞的重要器官，与抗体的产生也有关。少数几种贫血在脾切除后，红细胞的生存时间延长，贫血能迅速得到纠正，疗效且能巩固（例如遗传性球形细胞增多症、脾机能亢进引起的贫血）。有些贫血脾切除后可以减轻，但也可以不明显，故首先应有足够证据表示脾脏破坏更多的红细胞，否则不应轻率地进行手术。
五、骨髓移植
骨髓移植是近年来一种新的医疗技术，目前仍在研究试用阶段，主要用于急性再生障碍性贫血之早期未经输血或极少输过血的病人，如果移植成功，可能获得治愈。