中西医结合治真性红细胞增多症

  □ 张文曦 江苏省中医院血液科

  真性红细胞增多症,简称真红(PV),是因造血干细胞异常克隆增殖引起的疾病,属于骨髓增殖性肿瘤范畴。患者表现为皮肤黏膜呈绛红色,尤以两颊、口唇、眼结合膜,手掌等处显著,常伴有晕眩、头胀痛、有出血倾向,或血栓形成、脾肿大、高血压等特点。外周血中红细胞数量超过正常高值,血红蛋白、红细胞比积亦相应增高,且常伴白细胞、血小板增高,并除外因大量出汗、严重呕吐、腹泻、休克、烧伤等血液浓缩所致的相对性红细胞增多,及排除继发性红细胞增多,特别是由于心肺功能不全、肾、肝、小脑及妇科肿瘤等所致者,还应注意有无嗜烟癖、是否居住高原地区、有无遗传性疾病等。本病较为少见,在人群中的发病率约为5/100万,以老年男性居多。男女比大约是1.4~2∶1,诊断时的中位年龄60岁,儿童罕见。病程进展缓慢,病程可长达10~20年,但本病易出现出血、栓塞等并发症,且有恶性变倾向,易发展为白血病、骨髓纤维化、骨髓衰竭等,预后不佳。

  研究证明,其红系增生并非缺氧引起,红细胞寿命也正常。由于红细胞过度增生,全血容量增多和血黏滞度增高,导致全身血管扩张和血流缓慢,引起血管和神经系统的症状,以及血管栓塞,以静脉血栓较多见。同时由于血管扩张充血、血管内皮损伤和血小板功能异常引起出血。

  西医学对真红的治疗通过去除部分血液(如静脉放血),或红细胞成分(如血细胞分离机上行红细胞去除术),以及抑制造血,如化疗药物(口服羟基脲、马利兰、环磷酰胺、静脉用三尖杉酯碱、阿糖胞苷等)、免疫治疗(α干扰素隔日皮下注射)来取得。

  中医学上,本病属于“血痹”、“眩晕”、“血证”、“癥瘕”等范畴。患者往往素体阳盛,嗜酒和嗜食肥甘、辛辣等,致血分郁热,气机不畅,气滞血瘀;或肝气不舒,肝郁气滞,气滞血瘀;或痰湿偏盛,与热搏结,化燥灼津,以致血行不畅,而成本病。本病以实证为主,或气滞血瘀,或肝经湿热夹瘀,或血热迫血妄行。血瘀日久则胁下有积块,痛有定处,舌质暗,脉涩;肝经湿热则口苦咽干,烦热,目赤,苔黄,舌质红,脉数;而血热,或身热,或血不归经,迫血妄行而有衄、下血诸证。故祛瘀泻实是治疗本病的基本原则,应贯穿于疾病的始终。中医临床分以下三种证型辨证论治。

  气滞血瘀证 症见头晕、沉重感,气短、体乏、耳鸣、听力减退、心悸、失眠、眼结膜充血。面颊、鼻尖、口唇及手足皮肤发绀,肋下积块,舌质紫,苔薄白,脉沉涩。治拟活血化瘀,散结软坚。方选血府逐瘀汤合柴胡疏肝散加减:党参10克,紫草20克,赤芍15克,当归20克,川芎15克,桃仁15克,丹参15克,木香15克,远志15克,甘草3克,水蛭15克。若胸部闷痛,四肢麻木,去远志、木香加瓜蒌15克。

  血热瘀滞证 症见头刺痛,面颊部、额部色鲜红;眼结膜充血,不寐、多梦,易怒,口干喜冷饮,食欲不振,纳差,脘满痛,便秘,尿短赤,舌质鲜红,苔少浮黄,脉洪。治拟清热凉血,活血化瘀。方选芩连四物汤、泻心汤、桃红四物汤化裁:生石膏20克,知母20克,丹皮15克,山栀15克,黄连10克,黄芩20克,桃仁10克,红花10克,川芎10克,当归10克,枳壳10克,生大黄10克,紫草20克,水蛭10克。若胸闷刺痛,心悸气短,去大黄,加降香10克;若心悸气怯,去黄连大黄枳壳,加黄芪党参各15克。

  湿热夹瘀证 症见胸胁苦满,时有刺痛,口苦咽干,黏腻有痰,巩膜瘀斑,皮肤红紫,头痛、头晕、耳鸣、心烦,失眠多梦,微热汗出,体乏无力,精神萎靡,食欲不振,食后腹胀,便热便秘,尿黄,舌红紫,脉沉涩。治拟疏肝清热,化湿祛瘀。方选龙胆泻肝汤、泻肝汤加减:紫草20克,卷柏60克,龙胆草15克,生大黄15克,栀子10克,黄芩15克,柴胡15克,白芍20克,丹参20克,当归20克,水蛭15克,泽泻15克,枳壳15克。

  我院自制的中成药,可以配合个体化的中药汤剂治疗。如血复康5~10克,1日3次。其主要成分为:青黛、山豆根、葛根莪术等,清热凉血,清肝去毒。又如血可舒5~10克,1日3次。其主要成分为红花当归地龙僵蚕等,活血化瘀,通络散结,主治各种瘀血证。

  此外嘱患者加强生活调适,注意调畅情志,进行适当的体育锻炼,如散步、打太极拳等,以促进血液流通,防止瘀滞加重。加强营养,多食蔬菜、水果及散结软坚之品,如青菜、海带、山慈菇、黑木耳、仙人掌、鲜藕、白萝卜(生吃)等,忌辛辣刺激之物,如姜、辣椒、胡椒,戒烟、酒。

  我们采用中西医结合、辨证与辨病相结合治疗,在疾病初期红细胞增多不甚明显,以及栓塞并发症发生危险性较小的情况下,采取静脉放血或红细胞去除,加用中药巩固疗效,如此无毒副作用和诱发白血病效应,患者易于接受。此阶段患者往往正气不虚,故治疗以祛邪为主。

  若临床症状突出,外周血红细胞升高明显,骨髓增生旺盛,因中药起效较缓,宜先选用羟基脲、三尖杉酯碱或环磷酰胺等西药直折病势,尽快抑制红系增生,减少并发症的出现。由于化疗药物有致癌性,有诱发白血病的可能,不宜长期应用,应配合中药尽量减少细胞毒性药物的使用剂量和缩短使用时间。此时治以解毒活血之法,重用虫类破血之品,如水蛭、虻虫、土鳖虫等。如果患者经济条件许可,加用干扰素,无诱发白血病危险,但需长期应用。

  在终末期,往往因骨髓纤维化,患者脾脏肿大,出现贫血。表现为正气损伤,瘀血邪毒未尽。此期可选用中、小剂量雄激素刺激造血,并加强支持疗法,中药以祛邪与扶正相结合,以培补为主,不可一味攻逐,否则更加耗损正气。扶正则不外乎益气养血,滋阴助阳。

  国外资料显示,本病死因主要为血栓形成、出血、转为白血病及骨髓纤维化。中药活血化瘀可改善血液循环,防止血管内皮损伤,因而可以减少血栓形成的发生率;现代药理研究表明,该类药物还能抑制纤维组织增生,因此有可能延缓本病向骨髓纤维化的终末期发展。中药不抑制骨髓,又不诱发白血病,在真红的治疗中有广阔的前景。