论叶天士之“先安法”

  □ 王玉生 王翠 山东德州真爱医院 董秀文 山东中医药大学

  “先安未受邪之地”出自叶天士《外感温热篇》,原文说:“若斑出热不解者,胃津亡也……或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自徬徨矣,必验之于舌,如甘寒之中,加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易。”其大意是针对斑疹虽出而热不解时,如遇有患者素体肾虚时,虽未见有伤及于肾,要先以甘寒加入咸寒之品滋补肾水,以防热邪伤及下焦肾,所谓“先安未受邪之地”,就是说先治疗未受病邪的地方,以阻断病邪的传变。叶天士这种未病无防、已病防变的积极治疗思想对现今临床实践起到了极大的指导作用。

  叶天士提出的“先安法”,上受《内经》、《金匮》之旨,下承吴又可防病之意,临床意义重大,应用广泛。可根据脏腑乘侮规律以“先安”;根据季节养生以“先安”;调理阴阳以“先安”;根据素体虚损情况以“先安”;根据温病传变规律以“先安”。充分说明了中医治未病传统思想的精华源远流长,内容丰富。

  叶天士的“先安未受邪之地”防病思想,首先受《内经》“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱”及《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”等有关理论的影响,其次对叶天士影响最大的首推吴又可,其《温疫论》中有关未病先防、已病防变的内容十分丰富。吴又可形容温邪就像流水一样,哪里低洼,就向哪里流动,哪个脏腑虚弱,病邪就会乘虚而侵及个脏腑。如《温疫论·上卷·传变不常》中说“或素有他病,一偶之亏,邪乘宿昔所损而传者,如失血崩带,经水适来适断,心痛疝气,痰火喘急,凡此皆非常变,大抵邪行如火,惟者受之,传变不常”,这和叶天士“务在先安未受邪之地,恐其陷入易易”的防治思想十分一致的。叶天士防治思想对吴鞠通的影响较大,对温病治疗学起到了承前启后的作用,如《温病条辨·中焦篇》说:“太阴温病,气血两燔者,玉女煎去牛膝加元参主之”、“加元参者,取其壮水制水,预防咽痛失血等症也。”提前补水制火、先安未受邪之咽部以防咽部失血。

  为什么叶天士提出“先安未受邪之地”呢?叶天士对中医理论深研细读,领会精深,认为“邪势必乘虚内陷,虚处受邪”(《外感温热篇》),又认识到疾病的发生、发展是极其复杂的,治疗疾病恰当可由深变浅,由重化轻,转危为安,如治疗不当,或失治或误治,邪势可由浅入深,由轻到重,甚则导致死亡。所谓恰当的治疗,一则是祛邪,扶正治今病,二则是防病防传治未病。叶天士认识到温病之温邪火变最速,传变亦最快,火热之邪既能伤津,又能耗气,重则伤及肝肾而危及生命。认为这种火热之邪,会像流水一样,流向某一脏腑、某一部位的亏虚之地,故而提出了这种防患于未然以治其“未受邪之地”已病防传之大法。综观叶天士著述,其中不乏这种防病思想,如“温疫病初入膜原,未归胃腑,急急透解,莫待传陷而入为险恶之病。”(《外感温热篇》)“务以填实肠胃空隙,庶几内风可息。”(《临证指南医案》)这种防病思想不但广泛应用于温病治疗,而且对儿、妇科病也同样以此论作为指导思想,如:“凡胎前病,……然须步步保护胎元,恐损正邪陷也”(《外感温热篇》)。这种防病、防传的治疗思想不论在当时,还是现在,甚则将来,皆有重大的临床指导意义。

  “先安法”的临床应用

  根据脏腑乘侮规律“先安” 肝胆属木易化火炎上,脾胃属土被木乘,欲防脾胃被乘,清泻肝胆之火自然必要,但“未受邪之地”——脾胃应该先安,益其脾胃以防肝胆之乘,也正是《金匮》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的防治思想。叶天士临证应用极多,或先补胃,或先益脾,或脾胃并补,如叶天士滋胃阴以防肝火侵犯案:“江,左胁中动跃未平,犹是肝风未熄,胃津内乏,无以拥护,此清养阳明最要,盖胃属腑,腑强不受木火来侵,病当自减……酸枣仁汤去川芎加人参。”再如:“许,十九,善嗔食减无味,大便溏泻,三年久病,内伤何凝,但清内热,润肺理嗽,总是妨碍脾胃,思人身病损……是太阴脾脏日削,自然少阳胆木来侮,宗《内经》补脏通腑一法。四君子加桑叶,炒丹皮”,即是以补脾气以防肝火乘。其他脏腑如肺金病防肺火伤肝,可先清未病之肝,肝木火盛防侮肺金,可先治肺,土湿盛防侮及肝,可先疏理肝气等。

  根据季节养生“先安” 人与自然界是一个统一整体,不同季节的阴阳偏盛偏衰情况,可直接影响着人体生理及病理变化,叶天士根据《内经》“冬不藏精,春必温病”之论,对于冬季精血亏虚者,在冬季进行“先安未受邪之地”的滋补精血以防春季温病。如叶天士医案:“张,劳烦,夏秋气浅而病,交小雪不复元,咽中微痛,血无华色,求源内损不藏,阴中之阳不伏、恐春深病变。熟地炭,清阿胶,川斛,浸白天冬、秋石二分。”叶天士又根据《内经》“春夏养阳、秋冬养阴”之理论,认为春夏易伤阳,故春夏宜温阳以“先安”,秋冬易伤阴则秋冬先滋补以防秋冬受病。如叶天士有春夏养阳防病案:“阴阳二气不振,春初进八味,减桂之辛,益以味芍之酸,从阳引阴,兼以归脾守补其营,方得效验,兹当春升夏令,里虚藏骤未固,升泄主令,必加烦倦,古人谓寒则伤形,热则伤气,是当以益气为主,通摄下焦兼之,仿内以春夏养阳,秋冬养阴为法,非治病也,乃论体耳。夏季早服青囊斑龙丸方法。鹿茸、鹿角霜、赤白茯苓、熟地、苁蓉、补骨脂、五味子。”

  笔者以《内经》理论,结合叶天士“先安”之思想,夏季常嘱患者忌食冷饮以防伤阳,而多食生姜、辣椒或食菜适当加入茴香、肉桂、川椒等辛温助阳之品以求养阳。尤其对慢支、风湿关节炎等有明显的冬季病剧者,制定了扶正固本、冬病夏治的防治法,多取温补肾阳法,从而起到“先安”以防冬季发病的作用。在人体腠理密闭、内热盛、阴气虚的冬季,常嘱患者少食辛热助阳之品,多食甘凉水果、萝卜等以求冬秋养阴。民谚有“冬吃萝卜夏吃姜,”即是这种以季节养生“先安”未受邪之地的具体体现。

  调理阴阳“先安” 人体阴阳保持相对动态平衡,方体健而无恙,如一方太过或不及均可致成病理变化,叶天士根据调整阴阳偏盛偏衰以促其动态相对平衡的案例屡有所见。例如“先安肝风”的清热养阴法应用极为普遍,如叶天士案:“程氏,伏暑深秋而发,病从里出,如始疟状,热气逼迫营分,经事不当期而来,舌光如镜,面黯青晦,而胸痞隐痛,正气大虚,热气内闭,况乎周身皆痛,卫阳失和极矣,先拟育阴驱热,肝风不旋,不致痉厥,五日中不兴风波,可望向安。生地、阿胶、天冬麦冬、麻仁、生牡蛎。”再如“议养胃阴,以壮阳逆,不得泛泛治咳”,“冬温咳嗽……嗽仍未罢,先议甘凉益胃阴以制龙相”等,皆是以调理阴阳的偏衰以“安未受邪之地。”

  温邪入侵,化火最速且传变最急,叶天士常以直接或间接清泻未受邪之脏腑以防传变。如治温热内壅以防心窍被伤,先清泻胃肠实火案:“温邪自里发,喉肿口渴,舌心灰滞,上焦热蒙,最怕窍闭昏痉,苦寒直降,使其肠胃与温邪上郁无涉。连翘、黑栀皮、牛蒡子、杏仁、花粉、马勃、栝楼皮、夏枯草、金汁、银花露。”

  根据素体虚损情况“先安” 根据“邪乘宿昔所损而传者”及“邪势必乘虚内陷,虚处受邪”的理论,对虚损脏腑先补,也可起到“先安”的目的。对虚者“先安”必须辨清患者的素体虚损情况,才能有的放矢地应用“先安”的方法及用药,如素体阴虚,温病初起即首先护养阴液,素体气虚,温病初起可治卫分兼以补气等。如叶天士补脾气以防夏季中暑案:“沈,二十三,脉小色白,气分不足,兼以胃弱少食,闻秽浊要刮痧,阴柔之药,妨胃助浊,常以猪肚丸养胃,入夏令热更伤气,每食远进生脉四君子汤一剂,恪守日服,可杜夏季客暑之侵……”

  根据温病传变规律“先安” 根据温病卫气营血的传变规律以“先安未受邪之地”,即是见卫分证,要“先安”气分或营分,如见到气分证,可“先安”营分或血分,具体的说即是见到卫分证,可提前清气,如见到气分证可提前清营以截断病邪内传的通路,具体运用时,如素体阳盛又患温病在卫分,可以治卫分的同时兼以清解气分,如素体阳盛血热又患温病气分病时,也可治疗气分的同时兼以清营凉血。如素体胃肠有积滞,又感温邪在卫分证,可治卫分的同时兼以导泻胃肠积滞,以防热结气分。

  近年来不少学者提出了温病的截断法,实际上即是叶天士的“先安”法。例如叶天士治疗疫毒炽盛欲侵心包以前,“先安未受邪”之心包案:“朱,疫疬秽邪,从口鼻吸受,分布三焦……当清血络,以防结闭,然必大用解毒,以驱其秽,必九日外不致祛正复,疬邪入膻渐干心包,犀角、连翘、生地、玄参、菖蒲、郁金、银花、金汁。”

  应用“先安法”的注意问题

  “先安未受邪之地”应用恰当能防病、防传意义重大,如应用不当则适得其反,促其传变,加重病情,故首先要辨证详明,对邪气一方面要辨清其性质,传变途径等,对人体要辨清脏腑虚实不同情况,泻之不可过而伤正,补亦不可过而壅滞,要知己知彼而制订恰当的“先安”大法,对卫气营血证的截断以“先安”临证时更要慎重应用。如温病卫分证的一般体质者,只要合理应用辛凉解表法,即能药到病愈,就不一定解卫的同时兼行清气。只有在素体阳盛者方可治卫分兼清气分。再如温病卫分证又兼有胃肠积滞者,应用“先安”导滞清泻胃肠而过重,以致伤伐脾胃,即会出现开门揖盗之弊。叶天士即有“清中疏导,乃过病所,伐其无病之地矣”的记述。另外,有素体阳虚又感温邪者,如按“先安”的理论,应先以温补阳气,如重用温补,可会温补助温热,临证时或补阳祛温邪兼顾或先祛邪后温补,总不要出现以薪救火之过。再如素体阴虚又感寒邪者,亦要先祛寒邪后补阴,或补阴散寒同时应用。总之认真全面掌握好病邪及正气的具体情况,方可“先安”有度,达到防病、防传的目的。