温阳利水 祛痰化瘀治肺心病

  慢性肺源性心脏病,简称肺心病,是由胸廓、肺和肺动脉血管的慢性病变引起的肺循环阻力增高,肺动脉高压,进而使右心室肥厚、扩张,甚至发生右心衰竭的心脏病。肺心病临床多见喘息气促、咳嗽、咯痰、心悸、水肿、胸闷腹胀、唇甲紫绀等症状,重者可出现昏迷、喘脱等危证。本病在我国发病率较高,患病年龄多在40岁以上,多由慢性支气管疾病及肺部疾病发展而来;急性发作以冬、春季多见,呼吸道感染常为急性发作的诱因。本病属于中医“肺胀”的范畴,现已规范称“肺心病”。

  辨治方药

  中医认为,肺心病的发生,主要为肺病日久,痰气壅滞,导致心脉瘀阻,肺心同病。对本病的辨证论治,一般主张分为寒饮束肺、痰热壅肺、痰瘀阻肺、阳虚水泛、肺肾气阴两虚、痰蒙神窍等6型进行。

  从临床实际观察,本病就诊时,多表现为如下两种情况:

  1.心肺功能衰竭:主要表现为心悸,气促,胸闷,上腹胀满,水肿,紫绀,脉细数无力,或结代。多属阳虚不化水饮、痰瘀阻塞心肺证。治宜温阳利水、涤痰化瘀。

  基本方药:制附片10克~15克,茯苓30克,白术赤芍各12克,葶苈子15克~30克,桂枝桃仁各10克,炙甘草6克,生姜5片。方中主以附子、桂枝生姜,温阳化饮、强心通脉;辅以茯苓白术健脾利水;佐以葶苈泻肺逐饮、涤痰定喘,桃仁赤芍活血化瘀;甘草调和诸药为使。

  临床辨证加减:气虚明显者,选加党参红参;肾气亏损而吸气困难者,选加熟地、山茱萸、五味子、蛤蚧等;有阴虚见证者,去桂枝或减其量,加麦冬、太子参、五味子;痰多者,选加法半夏、陈皮、制南星、竹沥等;水肿显著者,选加麻黄、桑皮、大腹皮、汉防己、车前子等;瘀血证显著者,酌加水蛭,研末送服。

  2.并发感染:临床表现,除了有不同程度的前述心肺功能衰竭证外,尚有畏寒,发热,头身疼痛,脉浮等表证及咳喘加剧,痰涎增多,咳逆倚息等症,属外邪引发伏痰内饮证。临床可分为寒、热两类证型。

  外寒内饮证:咳喘倚息,痰涎量多而清稀,畏寒,头身疼痛,或有发热,舌质淡或淡紫色,苔白,脉弦或浮紧。治宜解表宣肺、温化痰饮,予小青龙汤加石膏:

  麻黄6克~10克,桂枝白芍、法夏各10克,干姜、五味子、炙甘草各6克,生石膏15克~30克。

  小青龙汤是以治疗内有宿饮、外感风寒证而著称的经方,这里再加石膏,主要有两方面考虑:一是本病痰饮内伏日久,多生郁热,宜清透;二是生石膏性寒凉而降,味甘辛能透,配伍麻黄,既增其宣降肺气、止咳平喘之功,又可制约本方温热太过之弊,经临床验证,疗效也比较可靠。

  痰热壅肺证:咳喘气粗,胸满烦闷,不能平卧,痰黄稠或白黏难咯出,身热,口渴,尿黄便干,舌暗红,苔黄,脉弦滑或数。治宜清热化痰、宣肺平喘,予自拟宣肺清痰饮加味:

  麻黄、甘草各6克,杏仁、陈皮、法半夏、苏子各10克,桑白皮、茯苓、葶苈子各15克,蒲公英、虎杖各30克。

  验案

  胡某某,男,36岁。患者自6岁起即反复发作咳喘,一直未彻底治愈,近3年来咳喘加重,并伴有心悸、水肿,经西医综合医院诊断为“肺源性心脏病”。近因咳喘、心悸加重并双下肢水肿,转来我院。入院检查诊断为“肺心病并心衰”,经用青霉素、氨茶碱、速尿等药物治疗2天,未见缓解而请余会诊。刻诊:心悸,咳喘,胸闷气促,呼多吸少,张口抬肩,不能平卧,面唇青紫,双下肢浮肿,舌紫暗,苔灰带黑,脉沉细。诊为肾阳不足、水瘀内阻,予以真武汤加减:附子10克,茯苓白术、生地各15克,赤白芍各12克,丹参20克,干姜、炙甘草各6克,嘱其浓煎频服,在1天半时间内服完2剂中药,配合低流量间歇给氧,停用其他西药。服2剂药后,气喘大减,已能平卧,小便增多,下肢水肿消去大半,停止给氧,继予上方加麦冬续服6剂后,诸证悉平而出院。

  预防与调护

  1.戒烟限酒,科学安排饮食起居,坚持适度运动。

  2.气候骤变时及寒冷季节,注意保暖防寒,避免受凉感冒。

  3.改善环境卫生,加强劳动保护,避免粉尘和刺激性性气体对呼吸道的危害。

  4.积极有效的防治呼吸道疾病,及时控制感染。

  5.加强心理护理,树立战胜疾病的信心,配合治疗;鼓励患者用力咳嗽,帮助其翻身、拍背,促使排痰。