程门雪等会诊中风重症案

  本例病者夏理彬是近代着名医家夏应堂先生之子,又为程门雪先生早年弟子。60岁时患中风,1965年 2 月27日入院, 3 月 1 日组织上海中医界名流进行会诊,每日 1 次,共九次,终使患者脱离险境,转危为安,渐趋康复,以后又为人民服务多年,后再次复发,则终因年老而不救。

  由于夏是程门雪先生之弟子,故程老颇为负责,肯出主张,发言独多。从这份会诊病案中我们可以揣摩程老的辨证思路,学习他立法用药的独到经验。现将经何时希先生整理的会整记录摘抄如下,以飨读者。

  第一次会诊﹕1965年 3 月 1 日

  程门雪:病属中风,首先分清闭脱,目前症属于闭。昨有脚冷、遗尿、面红,但无汗出。火气旺的闭证也有面红,而脉又洪大,属于类中。以前辨类中真中,以内风外风为别。本证肯定内风、痰浊与火。风乘火动,火借风威,蒙蔽清窍。目前亟须吃药,不吃药是与时机不利的。治疗从熄风,化痰热,开窍。内闭至心包即入血分。目前是内闭,进一步即防外脱,冬眠可以不要了。

  黄文东:病来势很急,主要是内风,一种是中经,一种是中脏。本证是中脏。主要症状是昏迷,是痰热蒙蔽,神明堵塞,热在血分,是内风引起痰火上蔽清窍心与肺。有过抽搐。刘河间谓"心火暴盛,水不济火"。病者平时健谈,体质尚好,是阴虚火旺体质,平时不见有痰,讲话虽多,亦不见其喝水。但此时痰也应顾到,因痰易蒙蔽,故神志昏迷。目前是闭证。不好的是内出血,往往使正气更虚。

  程门雪:目前气虚要排除,主要是痰火。

  黄文东:需要吃药是给药途径问题,牙关虽不紧,不能吞咽。

  程门雪:目前不考虑鼻饲,过去多用口服,不妨试试,药量不宜多。化痰开窍主要是至宝丹同竹沥、羚角粉三味。以竹沥代水,微微口服,能考虑鼻饲时,可加胆星、竺黄。凉血可用犀牛角,吞咽不下,纳药量就太少了。

  夏仲芳:口服恐吸入肺中。药用羚角、竹沥、犀角、石膏、黄芩大黄

  程门雪:石膏很好。

  黄羡明:家属提出用云南白药。

  程门雪:云南白药有草乌。目前不出血,可暂不考虑。

  巢雨春:夏主任幼时有鼻衄,经常鼻出血,近来也常有鼻血。另外体质怕热,夏天当风而卧。

  程门雪:目前已经点难感(原文如此),这一点也应考虑很快出现内闭外脱。

  夏仲芳:大黄用一钱五分可以袪瘀,防止出血。目前热度尚平稳,防其升高。现在是热盛伤阴。

  程门雪:目前滋阴可缓,主要救急,是开闭防脱。

  黄文东拟方:羚角片一钱(另先煎冲入),犀角片五分(另先煎冲入),生石膏二两(另先煎冲入),鲜菖蒲五钱,黄芩三钱,生大 黄一钱五分(后下),粉丹皮一钱五分。先服﹕竹沥二两,送至宝丹二粒(研细末)。汤药煎一汁 100 毫升,加另煎及 竹沥,小量分多次鼻饲。先服一剂。

  程门雪:先服一剂,如有好转,不妨连进一剂。如神志不清,而脉仍洪大,药仍可服。如神志不清,右眼较小,不能再服。

  第二次会诊﹕1965年 3 月 2 日

  程门雪:我想出血是否重要,还是开窍来得要紧。

  黄文东:肝阳上亢是平肝为主,若虚阳上浮则当引火归原。今出血乃热所致,脉小是正气不足表现,不是好现象。痰热盛,正气衰,见到出血是很值得注意的。现在是潜阳还是平肝,当鉴别之。

  程门雪:"不得气"是经气虚还是经气堵塞不通呢﹖

  陆瘦燕:是经气堵塞不通的关系。

  张镜人:我想清火之时当加养阴之法,养阴也就是扶正了。

  程门雪:叶天士遇不宜用冰片、麝香时,采用牛黄加珠粉代,以开窍。

  巢雨春:牛黄甘凉,好的。

  程门雪:为啥脉小了﹖一为正气不充,另一可能,是用了药的关系。舌淡下来可能也是服石膏的关系。

  黄文东:病属水不济火,肾本是不太行了,故脉小。目前出血多,使虚象益增。昨日从标进治,今日标本兼顾,但滋阴宜轻清之品,如鲜生地等,西洋参也可考虑以扶正防脱。开窍方面,至宝丹、紫雪丹均可不用。菖蒲、郁金是好的。羚角、犀角也可考虑。用时分量可以调整。我的原则跟大家是一致的。

  黄文东:用黄连大黄更宜些。

  程门雪:黄连之类对神昏不会起啥作用,羚角也不会起作用。开窍方面当加重些为妥。石膏是否轻些,用一两算了,因右手脉已缓和些了。

  夏仲芳:我照古方,考虑石膏二两是不重的。

  商定方:生石膏二两(先煎),犀角五分(另煎),羚角片一钱(另煎)西洋参二钱(先煎),光杏仁三钱,牛黄粉三分(另服)生大黄一钱五分(后入),鲜生地一两,鲜石斛五钱广郁金三钱,黄芩三钱,竹沥二两(冲)。一剂。

  第三次会诊﹕1965年 3 月 3 日

  程门雪:脉不像前天洪大,虽小些尚属正常。昨天左面太溪等于没有,今天已有,是起衰的关系。左手脉亦较清,救阴是主要的。虽有咬牙,属于实的。

  夏仲芳:热势朝上有所改善,舌苔可见阳明气火盛,希望能稳定,体温不要过高。脉仍数,而促的现象少。太溪有脉,都是向下的表现。

  黄文东:今天有转机,脉调匀,原来下虚上实,目前上实的情况平和些。舌焦糙质红,舌缩情况与昨天相似,津液仍不够。出血无变化,血压亦较稳定,脉小是正常的。坏象不见发生,知觉似有好转。

  程门雪:有似温病气血两大虚。涌泉埋针,恐有好处。

  陆瘦燕:从脉证呼吸看有好转,主要是针刺有反应,最好是太溪脉起。目前脉数,阳虽敛而阴转虚,养阴仍主要。呼吸阵阵,主要是痰火盛,今天针要粗些。今天胃火好些,阴要保,不使再伤。

  程门雪:昨天方药有效,基本可不要大变动,但要注意抽搐。

  黄文东:可加点钩藤

  处方:

  (1)羚角片一钱,犀角片五分,西洋参二钱,鲜石斛一两均另煎,日间服完。

  (2)鲜生地二两,生石膏二两(先煎),大黄一钱五分(后下)鲜菖蒲五钱,黄郁金三钱,光杏仁三钱,双钩藤四钱 (后下),黄连二钱。煎二汁,日间服头汁,晚间服二汁。

  (3)西黄三分,竹沥二两,立即冲服。

  第四次会诊﹕1965年 3 月 4 日

  程门雪:总的是症状无好转而脉坏下去,现在要以脉为主,是病情严重阻止不佳的坏象。目前考虑"精兵简政",从重点上考虑问题,就是正气不支。中风内闭未开,而外脱症状出现,很可能现在已变,现在就是汗未来。

  黄文东:好的现象看不到,坏的多,主要是心气衰弱,脉左微细涩数。总的脉转衰弱。气促作呃,肠呜音也不是好现象,以脾胃来讲怕转下痢。气衰,心气心阳不足,肾阴衰,今天是虚多实少。

  程门雪:今天是病未退而虚显露,而不是虚多实少。虚多实少是好办,今天是应补充兵役,还是攻敌﹖

  夏仲芳:龙、牡、龟板、三甲复脉汤要用生地,也是滋阴熄风,开的一条路放弃。

  叶朗清:生脉可否考虑。

  程门雪:生脉中之五味子可不用,麦冬当然要考虑。现在是正衰敌未退,不能连敌人一起补在里面。如何熄风引火不助敌,对三甲复脉汤是如何精简的问题。

  张镜人:扶正是必需,但怎样使痰火、标的方面除,否则扶正还是没有用。

  程门雪:今天脉如在第一天出现,反而要用大黄。但现在不可用。黄主任你看生脉、复脉怎样来考虑。

  黄文东:西洋参不对,要吃吉林参。麦冬要,生地要用大生地,龙齿、牡蛎、龟板好。

  夏仲芳:鳖甲不要了。

  张镜人:化痰方面用猴枣,还是猴枣散﹖

  程门雪:牛黄、猴枣还是要用,扶正、潜阳、化痰,养气阴和清心为主。

  夏仲芳:是否加元参(阿胶不好用)。

  程门雪:血压再下来,还是扶正为主,以人参麦冬为主。今天方子分三步:1、独参、生脉﹔2、育阴潜阳﹔3、牛黄、猴枣。

  黄文东:牛黄、猴枣要缓一缓,看正气情况再吃,血脱气要脱,与出血有关。

  黄羡明:针灸今天"开"不适宜,必要时灸关元。上巨虚埋针可取出,穴位精简些。

  程门雪:如血压再下降,脉再微细,下一步考虑怎样﹖是否可在生脉中加附子﹖

  夏仲芳:中药升压,附子我不敢用。

  程门雪:在原方中有痰浊加牛黄、猴枣。如血压下降加附子,妥当些加别直参。中医救危急,总是阴阳两个问题,痰火风阳都可考虑。明天正气回再用石膏还是可以,现在是救阴潜阳为主。如脉搏及血压再下降怎么办﹖

  处方:

  (1)野山人参一钱五分。立即

  (2)别直参三钱。必要时服(如血压继续下降)。

  (3)大生地一两,大麦冬八钱,青龙齿一两,生牡蛎一两

  炙龟板一两。煎二汁,情况稳定服。

  第五次会诊﹕1965年 3月 5 日

  程门雪:今天情况较站得住。但第二步如何﹖有两个并发症。一是肺炎,一是心脏问题,以前用石膏、黄芩不能控制,是否用西药﹖心脏,昨天着重于心脏,今天需考虑,是否专用参,但不能治病。

  夏仲芳:昨天血容量少,痰胶粘,参继续可使用。

  程门雪:中风病阴阳两方时时在变动,抑邪即见阴脉,扶正即见阳脉。

  黄文东:脉右较调匀,左脉较小,有间歇,舌干燥与昨天同。扶正西药想办法,中药帮助,扶正仍需要,滋阴不要太腻。另外和胃降逆化痰如温胆一类。今天仍需着重扶正,熄风目前不主要。

  程门雪:通便、感染,今天可不考虑。

  黄文东:平稳时用吉林参,如血压下降用别直参。

  处方:

  (1)野山人参三钱。另煎 200 毫升。

  (2)北沙参八钱,川贝母三钱,天竺黄一钱五分,生牡蛎一两,竹沥一两(冲)。煎 200 毫升。

  (3)别直参三钱。备用。如情况有血压下降,脉弱,立即服。

  第六次会诊:1965年 3 月 6 日

  程门雪:情况不好,脉软仍见数,脉无神,打呃多,似乎以虚象为主。现在风、痰、闭都不要顾了。主要要固本,要救正气、肾气。

  巢雨春:痰、火皆不要顾及。今晨已用野山人参一钱煎 100 亳升分二次灌入,昨夜平稳,未用别直参。

  黄文东:小溲多也是现象,阴更伤,肾阳也要脱。精、气、神互关,肾虚向脱方面发展,神志不会清,阴阳皆要顾及。单用参扶阳也不够。用参还是别直参,吉林参不够。

  夏仲芳:消耗量太大,补充不够。

  黄文东:脉有些歇止,情况由阴虚波及阳虚。

  程门雪:桂(枝)动血,尚有出血,不宜。五味子可用,生脉之意。

  处方:

  (1)别直参三钱。另煎 150 毫升。

  (2)大生地一两,大麦冬五钱,阿胶三钱,五味子一钱, 枸杞子四钱,坎缹二条,上药共煎 200 毫升。每次别直参汤25毫升,加药汁25亳升,鼻饲灌入,每隔半小时一次。

  第七次会诊:1965年 3 月 7 日

  程门雪:肺部情况有好转,寸脉尚好。

  夏仲芳:出血多,面色白,是否再加入补血药,用黄耆、当归,不用桃仁红花

  程门雪:当归补血目前要不要用﹖开闭化瘀对病,扶正养阴对整体作用。从前大便色黑,未吃过化瘀药。

  黄文东:昨天输血、艾灸之后,情况尚好,中药今天仍以救阴为主;救阳以艾灸。黄耆、当归可考虑,是否在别直参以后吃黄耆,化瘀不太适当。今天痰平静些,与昨天大便通有关。今天可分开,一是别直参,一是昨天的方,另外用归、耆。壮阳过多,要考虑到伤阴,中药与艾灸配合。

  处方:(1)别直参三钱,另煎 200 毫升。

  (2)大生地一两,五味子一钱,大麦冬五钱,阿胶三钱,

  枸杞子四钱,坎缹二条,生黄耆一两,当归二钱,

  炮姜一钱。头汁 200 毫升,二汁 100 毫升。

  第八次会诊﹕1965年 3 月 8 日

  程门雪:今天各种情况较好,原方要否增减﹖

  夏仲方:增加生地。

  程门雪:可加炙草三钱。

  夏仲芳:生地改二两。

  黄文东:我意见原方炙草是太多,目前稳定,不宜太多,生地是否要二两。甘草甜易引起恶心。昨天输血 600 毫升,加上中药,是否药力够不够的问题,或者加五钱,加点石斛。

  程门雪:炮姜过去从未用过,现在有好转,不要变动。

  处方:(1)别直参三钱。

  (2)大生地一两五钱,大麦冬五钱,阿胶三钱,坎缹三条,五味子一钱,枸杞子四钱,炙草二钱,生黄耆一两,当归二钱,炮姜一钱,鲜石斛五钱。

  第九次会诊﹕1965年 3 月 9 日

  程门雪:整个症状稳定,稍有好转,脉仍数。中风一是改善知觉,着重熄风潜阳,瘫痪着重益气和血。目前表现是瘫。昨天方子很对,今天炮姜要不要﹖黄耆要不要加﹖益气只能治瘫痪不能治昏糊,是否参入补阳还五汤一类﹖以昨天药方为主,炮姜似乎可除去,黄耆应加量,地龙是否要加﹖

  夏仲方:黄耆昨天主张加一倍,脉软、腹软、手脚软,是用黄耆主证。开始尚有顾虑,因尚有浓痰,目前浓痰已少。加了黄耆还要加银花,地龙可缓一步。

  程门雪:黄耆可加五钱。呃减是否用五味、坎缹有关,呃还是虚呃。

  黄文东:情况转稳,脉转大,尚调匀,右手微弦。益气和血,地龙可考虑,能使药力入经脉。呃是痰气上逆,抗感染问题有西药控制。

  程门雪:如何解决脉数问题,一是实热,生石膏一类,血热用犀角、地黄一类。一是虚。大剂扶正以后,正气渐复而热未清。昨天前天用炮姜,可能见脉数,又加上大量灸。今天是否停灸,除炮姜,比较稳妥。

  处方﹕(1)别直参三钱。煎 200 毫升。

  (2)大生地一两五钱,大麦冬五钱,鲜石斛五钱,阿胶三钱,坎缹二条,五味子一钱,枸杞子四钱,生黄耆一两,当归二钱,炙甘草二钱。煎二汁,每汁 200 毫升。

  整理者:

  内闭、外脱,是中风症的两大生死关头,此例能够闯过这两关,当时会诊的老中医是化了很大的精力的。我和病者也是熟人,读此记录,不仅对他的生平引起些回忆﹕理彬先生体质丰硕,不但健谈,而且健啖。健谈足以耗气伤阴,但何以话多而不甚饮水,则与健啖有关。多食肥腻,虽为丰硕的体格所必需,但毕竟生痰而助湿,湿多者不渴,这是可以理解的。实大则声宏,语促则内热。他平时讲话是声宏的,但音浊而不清,中年时已是如此。又他待人极和霭可亲,而性情又甚急,如附议你的发言时,可以连续多少次"是是是",有时令人感到不必如此谦恭,其性急可知。有些内部早已存在的病因,在未发时可以毫不显露,竟无迹象可寻。必待发作时乃乘虚俱来,诸症蜂起,阴阳交错,虚实互见,有如急水撞舟,罅裂四见,此起彼浮,暂戢又作,稍一疏忽,变乱立出。此病气虚、阳虚、阴虚、失血,非一时并见,而是逐步出现,若非集思广益,必有张遑失措之危。而九天的会诊中,出现如许波折、读之可以发人思路。