辨方证是高层次的辨证方法

  □ 张文选 香港浸会大学中医药学院

  “证”不是客观的

  辨证论治方法着重强调的是“证”。何为“证”?现行《中医基础理论》的概念为:“证,是机体在疾病发展过程的某一阶段的病理概括。”关于辨证,通行的认识是:“所谓辨证,就是将四诊所收集的资料、症状和体征,通过分析、综合,辨清疾病的原因、性质、部位,以及邪正的关系,概括、判断为某种性质的证。”可见,“证”不是症状和体征本身,而是由“辨”得到的抽象的概念,是医生主观思维活动的结果,因此,“证”的可靠性完全是由医生的辨证水平所决定的。正因为如此,对同一个患者如果同时由两个医生进行辨证时,所得出的“证”的结论往往不同,甚至会截然相反。这就说明,“证”不是客观的,“证”不一定能够反映疾病的本质。

  “方证”能够反映疾病的本质

  辨方证论治体系着重强调的是“方证”。方证的“证”是指方的适应证。著名伤寒学家刘渡舟教授在“方证相对论”一文中指出:“方与证,乃是《伤寒论》的核心。‘证’,简而言之,凡人之疾病,反映体之内外上下,以及各种痛痒,各种异常现象,一些蛛丝马迹,都可以称之为证,证,就是‘证明’客观存在,而领事物之先。”(《刘渡舟医学全集》)“干呕吐涎沫头痛”,是吴茱萸汤证,“黄疸脉沉,中痞恶心,便结溺赤”,是杏仁石膏汤证。方证的“证”字所包含的本质性含义就是疾病的症状与体征。由于症状与体征是疾病最客观最直接的表现形式,因此,“方证”能够反映疾病的本质。

  此以桂枝汤证为例试作说明,《伤寒论桂枝汤证为:“汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕”等,如桂枝汤证兼见“项背强几几”者,就变成了桂枝葛根汤证,桂枝葛根汤于桂枝汤加葛根四两,性味辛凉之葛根占据了主导地位,该方的性质也随之发生了根本性的变化;如桂枝汤证出现“腹满时痛者”,就变成了桂枝加芍药汤证,桂枝加芍药汤将桂枝汤中芍药量由三两增加为六两,芍药的量变使桂枝汤的作用发生了质变,芍药配甘草酸甘缓急止痛变成了主要作用,而桂枝只起温通经络的辅助作用;如桂枝汤证见汗出“遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急”者,就成了桂枝加附子汤证,桂枝加附子汤于桂枝汤中加炮附子一枚,其方则由调和营卫的解表剂一变而成为温经补阳、固表止汗的附子剂。可见,症状变化,甚至一“症”之变,疾病的本质就可能发生变化;与症相应,一药之变,桂枝汤的作用也随之而发生了本质性的变化。这就说明,能够反映疾病本质的是一个个具体的症状与体征,是“方证”而不是“证”。

  因此,辨方证能够抓住疾病的本质,能够具体地揭示病机的细微变化,能够避免医者的主观臆测,减少主观失误,提高临床辨证的客观性与准确性。虽然辨方证也存在医生的主观判断,但是,医者可以把桂枝葛根汤证、桂枝加芍药汤证、桂枝加附子汤证等既有方证设为对照证,比较对照而辨之。与不设参比对照的辨证论治方法相比,其科学性与可靠性要高得多。

  辨方证贵在“识机”

  刘渡舟先生在阐明“方证”的概念后进而指出:“证之微妙之处,则在于‘机’。何谓机,事物初露苗头的先兆,也叫机先。《辨奸论》则叫‘见微知著’。”(《刘渡舟医学全集》),可见,辨方证贵在抓疾病本质初露端倪的细微症状以辨识“机先”,可以“但见一症便是,不必悉具”地确定方证的诊断。非主诉的不起眼的个别症状往往是疾病本质的反应,是“机先”外露的“马脚”,是“方证”的微妙之处,辨方证的更高一级要求在于见微知著,在于借助古人已有方证的“镜子”,透过细小的特征性表现抓住疾病的本质。例如,剧烈的偏头痛,只要见有恶心欲吐者,就可辨为吴茱萸汤证,就可以用吴茱萸汤治疗,无须辨头痛的经络部位,不必辨头痛的寒热虚实,用之辄效。再如,难治的咳喘,只要见有舌红苔厚腻一症,就可辨为甘露消毒丹证,就可以用甘露消毒丹治疗,不必考虑是温病还是杂病。

  因此,辨方证能够根据主诉主症以外的特殊“症”来抓方证,能够抓住疾病的特殊矛盾而重点出击,专方专治;能够根据个别、微妙的“症”预知“机先”,测识“病机”的隐匿之处而施以出奇制胜的治疗。

  辨方证和辨证的区别是高下之别

  辨方证的方是前人久经使用而历验不爽的效方,法度严谨,疗效可以重复;辨证论治的方是医者自己组方,没有严格的要求,比较松散,加减变化随意,疗效难以重复。

  辨方证论治有深厚的理论为依托,有前人已经建立的规范可遵循,它充分吸取了古人的经验,是借助前人的经验而用方治病;辨证论治则是根据中药学、方剂学的一般理论用方治病。两种体系辨证用方的思路截然不同,其起点与要求有高低之别,成功与获效的几率更有大小之异。

  经方临床家胡希恕先生在《经方传真》中提出:《伤寒论》有桂枝证、柴胡证,是以方名证的范例;“辨方证是六经、八纲辨证的继续”,“是辨证的尖端”。刘渡舟先生提出:“《伤寒论》既有辨证论治的学问,也有辨证知机的奥妙。两个层次,则有高下之分,精粗之别。”(《刘渡舟医学全集》)所谓“辨证知机”,就是辨方证的方法。

  编后:关于证和方证、辨证论治和辨方证论治的讨论已告一段落,因各人跟师、学习、临床的经历不同,对这些问题的理解也各有不同。但总的来说,这些讨论提醒我们,提高中医临床疗效,应重视对辨方证论治的研究和应用。正如一位作者所言:方证对应是一个永恒课题。这个课题需要中医人在切实继承前人经验的基础上,结合现代研究,更有发挥,更有创造。我们期待着这一天的到来。