标本兼顾 衷中参西 不孕症治疗刍议

  □ 谢文英 张良芝 河南中医学院

  肾之精气亏虚是不孕症的基本病机,在不孕症发展的不同阶段,又有不同阶段各自的特点,但总以痰凝、血瘀、气滞为主要矛盾。作者在标本兼顾治疗不孕症的同时,还结合现代医学性腺轴中卵巢周期变化的3个阶段用药,疗效显著。

  笔者在长期的临床实践工作中,运用中医理论,参考现代医学理论辨治不孕,疗效颇佳,现将临床经验总结如下。

  病因病机

  基本矛盾:肾之精气不足

  不孕症在临床上有原发性不孕和继发性不孕之分,目前绝大多数医家在辨治不孕时,把不孕症分为四型,即肾虚、肝郁、痰凝、瘀阻,注重不孕当前的主要矛盾。但笔者认为,在关注主要矛盾的同时,不应忽略贯穿于疾病始终的基本矛盾,即肾之精气不足。《灵枢·决气》曰:“两神相搏,合而成形,常先身生,是为精。”《灵枢·经脉》又说:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。……阴阳和,故能有子。”指出受孕的基本条件在于肾之精气盛,从而得出肾中精气亏虚是不孕症的基本病机。治疗时补肾侧重于补肾精,而肾为先天之本,内涵元阴、元阳,元阴、元阳有赖于肾中精气所化生,故治疗时重在补肾精,根据偏阴偏阳之不同,再兼以补肾阴、补肾阳。

  主要矛盾:气滞、痰凝、血瘀

  肾中精气亏虚是不孕症的基本病机,而痰凝、血瘀、气滞又是最常见的主要矛盾之所在。

  气滞 肝主疏泄,条畅气机。疏泄正常,冲任调和,胞脉得养,故能受孕。但不孕患者往往求子心切,心理压力较大,心情抑郁不解,若心情抑郁,厥阴之气失宜,气血失和,冲任不资,则不能受孕,故笔者把肝气郁结作为不孕患者一个重要的致病因素,注重疏肝解郁,同时与患者及其家属进行沟通,减轻其心理负担,消除心理障碍。正如《女科辑要》所说“子不可以强求也,求子之心愈切,而得之愈难。”

  痰凝 《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰:“女子不孕之故……因体盛痰多,脂膜壅塞胞中不孕。”心情抑郁不解,肝之疏泄失常,气行则津行,气滞则津停,痰湿内生;木旺乘土,影响脾胃的运化功能,脾胃为生痰之源,痰湿内生,阻塞胞络而致不孕。

  血瘀 《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰:“女子不孕之故……因宿血寄于胞中,新血不生不能不孕。”女子以血为本,经水乃血所化生,脏腑功能正常,气血调和则经行正常而孕自成。若经期不加防范,内伤外感,湿毒秽浊之邪内侵,再加上心情不畅,致气血不调,瘀血阻滞而不能摄精成孕。

  分型论治

  笔者治疗不孕,在解决主要矛盾的同时,兼顾基本矛盾,采用自拟方:熟地15克,山萸肉15克,枸杞子12克,怀山药15克,白术10克,菟丝子15克,鹿茸3克,红参15克,炙甘草6克,紫河车6克(另冲)为基本方,再结合中医辨证论治的特色辨治,具体分型证治如下。

  肾虚证

  临床具体可再分为肾精虚、肾阳虚、肾阴虚三证。

  肾精虚 表现为婚久不孕,月经稀发,或月经不调或停闭,量少色淡,腰膝酸软。舌淡,苔薄白,脉沉细。治以补肾填精,调理气血,温养冲任为主。方药选用自拟方加当归12克,川芎10克,桂枝6克,杜仲12克,川椒6克,菟丝子15克,覆盆子15克。

  肾阳虚 表现为婚久不孕,月经延迟或停闭不行,色淡暗,性欲淡漠,小腹冷,带下量多,清稀如水,或子宫发育不良。舌淡黯,苔白,脉沉细尺弱。治以补肾暖宫,调补冲任为主。方药选用自拟方加巴戟天15克,补骨脂15克,肉桂6克,鹿角霜20克,川椒15克,紫河车加量为15克。

  肾阴虚 表现为婚久不孕,月经提前、量少或停闭,经色鲜红,或行经时间延长甚至崩中或漏下不止。舌红略干,苔少,脉细或细数。治以滋肾养血,调补冲任。方药选用自拟方加龟板20克,鳖甲20克,地骨皮10克,胡黄连6克。

  肝郁气滞

  表现为月经先后无定期,经量不多,色黯,常夹有血块,经行不畅,伴腹痛下坠,经前乳房胀痛,性情急躁,心烦易怒,精神抑郁。舌苔正常,脉细弦。治以疏肝解郁,补肾填精,调经通络。方药选用自拟方加柴胡10克,香附6克,川牛膝15克,益母草30克。

  痰阻胞宫

  表现为婚久不孕,形体较胖,月经推后、稀发,甚则停闭不行;带下量多,色白质黏无臭,舌淡胖,苔白腻,脉滑而细。治以燥湿化痰,行滞调经,补肾填精。方药选用自拟方加苍耳子9克、制附子9克、陈皮6克、制半夏12克,茯苓20克。

  瘀滞胞宫

  表现为婚久不孕,月经推后或周期正常,经来腹痛,或进行性加剧,经量多少不一,经色紫黯,有血块,块下痛减,或经行不畅、淋沥难净,或经间出血,或肛门坠胀不适,性交痛,舌紫黯或有瘀点、瘀斑,脉弦或弦细涩。治以活血化瘀,温经通络,补肾填精。方药选用自拟方加蒲黄15克,五灵脂15克,赤芍15克,延胡索10克。

  注重调经

  《女科要旨》云:“妇人无子,皆由经水不调……种子之法,即在于调经之中。”肾中精气充足,天癸至,冲任充盈,胞宫得养,月事以是下,才能受孕。笔者在运用中医理论辨证治疗不孕症的过程中,结合现代医学性腺轴中卵巢周期变化的3个阶段来调经。

  第一阶段

  月经干净后,由于内膜脱落,精血耗伤,血海空虚,正待修复,治以补肾填精,温暖下元,充养血海为主,以促卵泡发育,加枸杞子、胎盘粉等。

  第二阶段

  月经中期即排卵前后,治以滋肾活血促卵泡排出,酌加丹参、川牛膝等。

  第三阶段

  月经中期至月经前期肾气旺,天癸充,冲任盛,为阳气活动旺盛阶段,治以补肾助阳,使脏腑和顺,痰湿自化,络脉得通,月事如常,促进排卵,达到治疗不孕的效果。

  病案举例

  患者张某,女,31岁,2008年2月22日初诊。结婚6年,婚后未采取避孕措施,一直未孕。自初潮起月经不调12年,月经史:15岁初潮,40天~6个月一潮,因此长期服用调经类中药或性激素催经。经量先多渐少,经色红,夹血块,5~7天净。经前乳房胀痛,小腹胀,经期小腹胀痛。舌淡红,苔薄白,脉细。末次月经:2007年10月23日。辨证为肝郁气滞,治以疏肝解郁,补肾填精,调经通络。方药选用自拟方加香附6克,川牛膝30克,益母草30克。先后通过电话指导调方服药约60余剂。

  2008年5月4日二诊:月经仍未来潮,舌脉同上。中药守上方加香附10克,木香10克,枳壳10克,丹参20克。6剂,水煎服。

  2008年5月12日三诊:舌脉同上。守5月4日方,加鸡血藤30克,川牛膝30克。14剂,水煎服。

  2008年6月28日四诊:月经6月26日来潮,量少,色淡,今日经量转多,经色转鲜红,无腹痛,舌尖红,苔薄白,脉细。以和血调经为法,当归芍药散加味,处方:当归10克,炒白芍10克,川芎9克,白术10克,茯苓10克,益母草30克,香附10克,丹参10克,菟丝子15克,胎盘粉10克(另冲)。7剂,水煎服。

  经过2年调治,顺产一健康男婴。