胃食管反流病辨治思路(下)

  □ 王付 河南中医学院经方研究所

  中虚夹瘀

  胸骨后烧心,或反酸,吞咽不利或困难,倦怠乏力,形体消瘦,或面色不荣,或不思饮食,或倦怠嗜卧,或心下痞满,舌暗红或紫,苔薄白或腻,脉涩或弱。治当健脾益气,活血化瘀,可选用桂枝人参汤与生化汤合方:桂枝12克,炙甘草12克,白术9克,人参9克,干姜9克,当归24克,川芎9克,桃仁3克。方中桂枝解肌散寒,温中散寒,温阳益气。人参补益脾胃。干姜温阳散寒,醒脾和胃。白术健脾益气,生化气血。当归补血活血,化瘀生新,调经止痛。川芎活血行气止痛。桃仁破血逐瘀。甘草益气,和中缓急。加减用药:腹胀者,加厚朴、陈皮,以行气除胀;呕吐者,加半夏、生姜,以降逆和胃;大便溏泄者,加茯苓山药,以健脾止泻;瘀血甚者,加五灵脂、蒲黄,以活血化瘀;若寒盛者,加肉桂、吴茱萸,以温中散寒等。

  脾胃虚寒

  胸骨后疼痛,或反酸,胃脘胀满,倦怠乏力,形体消瘦,或泛吐清水,或不思饮食,或胸中畏寒,或不喜冷食,舌质淡,苔白或腻,脉沉或弱。治当温阳散寒,健脾益气,可选用桂枝人参汤与吴茱萸汤合方:桂枝12克,炙甘草12克,白术9克,人参9克,干姜9克,吴茱萸24克,生姜18克,大枣12枚。方中桂枝解肌散寒,温中散寒,温阳益气。人参补益脾胃。干姜生姜、吴茱萸,温阳散寒,醒脾和胃。白术健脾益气,生化气血。大枣甘草,益气和中,缓急止痛。加减用药:胸骨后疼痛者,加郁金、延胡索,以活血止痛;气逆者,加丁香、柿蒂,以降逆和胃;胸闷者,加苏叶、半夏,以行气降逆;气虚甚者,加黄芪山药,以益气健脾;寒盛者,加肉桂花椒,以温中散寒止痛等。

  痰瘀扰胸

  胸骨后疼痛,或反酸,胃脘胀满,痛如针刺,形体肥胖,或夜间痛甚,或肢体困重,或头沉头昏,或胸闷,或咽中不利,舌质淡,苔白厚腻,脉沉或涩。治当醒脾化痰,活血化瘀,可选用桂枝茯苓丸与二陈汤合方:桂枝12克,茯苓12克,白芍9克,桃仁12克,牡丹皮12克,半夏15克,橘红15克,甘草5克,生姜18克,乌梅1枚。方中桂枝温通经脉,化瘀行滞,消散癥块。茯苓利水消痰,消利水结。桃仁破血化瘀,消癥攻坚,调畅血脉。牡丹皮散血行瘀,清退伏热。白芍养血活血,入络破血行瘀。半夏燥湿化痰,治痰生之源,降逆和胃。橘红理气燥湿,醒脾化痰。白茯苓健脾渗湿。生姜既能助半夏、陈皮降逆理气,又能助半夏、陈皮和胃化痰,并能解半夏毒性。用乌梅少许,敛阴生津,制约燥湿化痰药伤阴津之弊。甘草益气祛痰,调和诸药。加减用药:痰甚者,加天南星、苍术,以醒脾燥湿化痰;瘀甚者,加水蛭、虻虫,以破血逐瘀;痛甚者,加五灵脂、蒲黄,以化瘀止痛;气郁者,加枳实、厚朴,以行气降逆;肢体困重者,加苍术、川芎,以醒脾燥湿,行气理血等。

  阴虚痰热

  胸骨后灼热,或闷痛,或反酸,五心烦热,或胸骨后沉闷,口干咽燥,或口干不欲多饮,或肢体困重,或头沉头昏,或盗汗,或大便干结,舌红少苔,或苔厚腻,脉细或滑。治当养阴生津,清热化痰,可选用百合滑石散、增液汤与小陷胸汤合方:百合10克,滑石30克,生地黄24克,麦冬24克,玄参24克,黄连3克,半夏12克,全瓜蒌30克。方中百合麦冬,滋阴清热。生地黄、玄参,清热凉血滋阴。滑石清热利湿化痰。黄连清热燥湿,消痞除痰。半夏宣降气机,燥湿化痰。全瓜蒌清热益阴,导热下行,化痰涤饮而不伤阴。加减用药:痰热甚者,加薏苡仁、茯苓,以健脾益气,利湿化痰;烦热者,加黄芩知母,以清热除烦;胃脘疼痛者,加郁金、柴胡、川楝子,以行气散结止痛;舌苔黄腻者,加胆南星、贝母,以清热降逆化痰;恶心呕吐者,加竹茹陈皮生姜,以降逆和胃清热等。