医以通变称良——李东垣治虚人外感案赏析

  □ 高建忠 山西中医学院第二中医院

  补中益气汤可以治疗虚人外感,这为历代医家所共识。读古今医案,见使用补中益气汤治疗虚人外感时,或用原方,或加大方中升麻柴胡用量,或加用表散药。李东垣在《脾胃论》中载有一则虚人外感医案,叙证明晰,用方恰当,加减有度,读后足可启悟临证。

  《脾胃论·调理脾胃治验》原案为:“戊申有一贫士,七月中脾胃虚弱,气促憔悴,因与人参芍药汤……既愈,继而冬居旷室,卧热炕而吐血数次。予谓此人久虚弱,附脐有形,而有大热在内,上气不足,阳气外虚,当补表之阳气,泻里之虚热。冬居旷室,衣服复单薄,是重虚其阳。表有大寒,壅遏里热,火邪不得舒伸,故血出于口。因思仲景太阳伤寒,当以麻黄汤发汗,而不与之,遂成衄血,却与之立愈,与此甚同。因与麻黄人参芍药汤。麻黄人参芍药汤:人参(益三焦元气不足而实其表也)、麦门冬(以上各三分),桂枝(以补表虚)、当归身(和血养血,各五分),麻黄(去其外寒)、炙甘草(补其脾)、白芍药、黄芪(以上各一钱),五味子(二个,安其肺气)。”

  冬季,居旷室,衣单薄,表有大寒,当属太阳表证,方中用到了麻黄、桂枝白芍药、炙甘草,似有麻黄汤、桂枝汤方意。但李东垣主要着眼点并不在此,而在于患者为贫士,气促憔悴,脾胃虚弱,组方用药全从内伤着眼,用到了“益三焦元气不足而实其表”的人参,“益皮毛而闭腠理”的黄芪,“补其脾”的炙甘草,“和血养血”的当归身。也就是说,本方实为补中益气汤加减而成,以麻黄、桂枝取代升麻柴胡,同时去白术、橘皮,加麦门冬、五味子、白芍药。

  李东垣为什么要这样加减呢?

  “必先岁气,无伐天和”,李东垣遵《内经》之旨,特别重视“四时用药加减”。补中益气汤中之所以用升麻柴胡,是因为“生长之令不行”,用升麻“行春升之令”,用柴胡“行少阳之气上升”。而本案患病正值冬季,无需升发,故去升麻柴胡,而易以“去其外寒”的麻黄和“补表虚”的桂枝

  李东垣反复倡导“随病制方”,这一点与张仲景所倡导的“随证治之”相合。患者里热壅遏而吐血数次,阴血自显不足,故去白术、橘皮之苦燥,而加用润敛之麦门冬、五味子、白芍药。加白芍药在于“土中泻木”,因土虚吐血最忌木乘。加麦门冬、五味子,与人参合为生脉散,李东垣对生脉散的解释为:“脉者,元气也;人参之甘,补元气、泻热火也;麦门冬之苦寒,补水之源而清肃燥金也;五味子之酸以泻火,补庚大肠与肺金也”。合而用之,“救肺受火邪也”。

  综观全案,李东垣既不执“先表后里”而恣用麻黄剂、桂枝辈,也不执“伤内为不足”而呆守补中益气汤,而是随时、随病选方用药,务使方药与病证合拍。方中共用9味药,补中益气,祛寒实表,保肺泻肝,诸法并施,标本同治,无愧为“医中王道”、“医中圣手”之称。

  明代医家孙一奎在《医旨绪余》中说:“医以通变称良,而执方则泥。”读本案,李东垣可谓知通变者。