四逆散方证特征的体悟

  □ 王阶 指导 熊兴江 中国中医科学院广安门医院

  四逆散方源于《伤寒论·少阴病篇》,主治少阴病热化阳郁的四肢不温症,即:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”从条文即可看出,本方主治甚广。若上焦心肺阳气失于宣通,则“咳”、“悸”;若肝失疏泄,气机郁滞,克伐中焦脾土,则“腹痛”、“泄利下重”;若下焦水道失于宣通,则“小便不利”。笔者运用本方治疗慢性胃炎、慢性胃溃疡、慢性胆囊炎、慢性过敏性鼻炎、年轻人的手脚冰凉等病症均取得较好疗效。

  从条文记载来看,“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”均是或然证,而只有“四逆”才是本方证的特征症、必然症。在部位上,四逆以手腕以下明显;在病机上,四逆是由于阳气内郁不得宣通,末梢不得温煦所致。四逆症状的改善与否也是判断本方能否取效的重要标准。另外,笔者还体会到除了四肢末梢之外,任何其他末梢部位也都会有相应的病变出现。如在面色上,常常为晦暗无光泽,或者淡青色;在手色上,常见手掌和手指颜色明显加深;在脉象上,一般初按似无,按之良久则会发现越来越有力,而并非脉微欲绝的四逆汤证的“四逆”;在汗出上,因为末梢循环不畅,所以平素汗出较少,或者很难出汗;其他还有鼻尖、耳尖发凉,容易鼻塞流涕,精神因素性阳痿等症状。

  从药证上看,按照《伤寒论》的用药习惯,本方证还应当见有组成本方的四味药的药证。以药测证,用柴胡则有胸膈胁肋部位的胀满不适感觉;用枳实则有胃胀腹胀、大便干结症,且腹诊按之膨满;用芍药则有胃痛、腹痛、小腿抽筋疼痛症;用甘草则有烦躁急迫症。

  笔者临证时体会到,根据方证对应原则,不拘泥于现代医学的病名诊断,抓指征用经方,有是证则用是方,均可取得满意疗效。兹举该方治验案例一则与同道共享,并进一步加深对方证特征的认识。

  高某,女,64岁。2008年1月18日就诊。

  主诉:胃脘胀痛10余年。患者于10余年前出现胃脘胀痛,2006年10月16日在某医院作胃镜检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”,服理气消胀中成药、潘立酮及抑酸西药后略有缓解。2007年7月笔者曾予补中益气汤10余剂无效。刻下症见:胃脘持续胀满,针刺样疼痛,纳少,中午仅能吃一小口米饭,伴烧灼感,嗳气,无泛酸,无恶心;自分娩后失眠至今近40年,平常每夜仅能入睡1小时,甚时彻夜不寐;头晕,神疲乏力;身痛,久立久行后腰酸;手脚易凉,小腿抽筋频发;小便不黄,大便4至5日一行,干结如栗;舌淡红,苔薄黄,脉沉无力。查:形体消瘦,面色黄黯无光泽;腕横纹以下双手冰凉,手色偏紫暗,手掌鱼际瘦薄。西医诊断:慢性萎缩性胃炎;中医诊断:胃痛,胃脘气滞化火证。

  治当理气清热和胃,拟四逆散加味,处方:柴胡12g,枳壳12g,白芍药15g,生甘草10g,蒲公英30g,5服。水煎服,日一服。并予六味地黄丸晨起空腹顿服,每次20粒。嘱停服其他药物。

  二诊(2月4日):药后胃胀灼痛十去其三,食量略增;每夜能睡2小时左右,腰酸明显减轻,手足较前容易转温;大便2至3日一行,便质仍干;舌脉同前。查:面色黄黯气转淡。原方再进5服,继续服用六味地黄丸。

  三诊(2月14日):春节期间停药后胃胀痛又加重,再服上方后缓解。5服药后,胃脘不适十去其八,每次能吃大半碗米饭,但睡眠未再继续改善;大便2日一行,便质仍干,但较前好转;舌淡红,苔薄白,脉较前有力。查:面色转红润,光泽重现,手足已温。拟酸枣仁汤原方,处方:酸枣仁30g,茯苓12g,知母10g,川芎6g,生甘草6g,5服。水煎服,日1服,丸药继续服用。

  药后电话告知,睡眠改善明显,每夜能睡3~4小时,神疲乏力好转。嘱患者若胃中胀满烧灼感加重,则服四逆散加蒲公英方;若胃中无不适感,则服补中益气丸;若眠差,则服酸枣仁汤。随访半年,患者偶尔有胃中不适,但饮食正常,睡眠保持每夜4小时以上。

  按:回顾患者的治疗过程可知,本案实为典型的四逆散证。笔者初见其有头晕食少、神疲乏力、面色萎黄无光、脉弱等中气虚弱症状,投以补中益气汤,但并未见功,说明非的对方证。因为患者并非单纯气虚证,还夹有气郁证(即四逆散证)和郁热证(胃脘有胀满烧灼疼痛感,舌苔薄黄),郁热不除,呆补无益,故方用四逆散理气和胃。

  因气郁日久,多有化热倾向。本案患者自觉胃中烧灼感,舌苔薄黄,就是郁热的明证,故方中用大剂量的蒲公英清胃火。现代药理研究也表明,蒲公英有杀灭幽门螺旋杆菌的作用,可以作为使用蒲公英的一个参考。因患者久立久行后腰酸明显,属于先天肝肾不足体质类型,故用六味地黄丸改善体质。胃脘不适改善后即以酸枣仁汤养心安神治疗失眠,后再以补中益气丸善后。