太阳病小陷胸汤证

  《伤寒论》大陷胸汤后,又有小陷胸汤以治结胸之轻者,盖其证既轻,治之之方亦宜轻矣。

  《伤寒论》原文︰小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。按心下之处,注疏家有谓在膈上者,有谓在膈下者,以理推之实以膈上为对。盖膈上为太阳部位,膈下则非太阳部位。且小结胸之前(百三十九节)谓︰“太阳病重发汗,而复下之,不大便五、六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之,”观此大陷胸汤所主之病,亦有从下之文,则知心上仍属胸中无疑义也。

  【小陷胸汤方】黄连一两,半夏半升汤洗,栝蒌实大者一枚。

  上三味,以水六升,先煮栝蒌取三升,去渣,纳诸药,煮取二升,去渣,分温三服。此证乃心君之火炽盛,铄耗心下水饮结为热痰(脉现滑象,是以知为热痰,若但有痰而不热,当现为濡象矣),而表阳又随风内陷,与之互相胶漆,停滞于心下为痞满,以杜塞心下经络,俾不流通,是以按之作痛也。为其病因由于心火炽盛,故用黄连以宁熄心火,兼以解火热之团结,又佐以半夏开痰兼能降气,栝蒌涤痰兼以清热,其药力虽远逊于大陷胸汤,而以分消心下之痞塞自能胜任有余也。然用此方者,须将栝蒌细切,连其仁皆切碎,方能将药力煎出。

  此证若但痰饮痞结于心下,而脉无滑热之象者,可治以拙拟荡胸汤,惟其药剂宜斟酌减轻耳。小结胸之外,又有寒实结胸,与小结胸之因于热者迥然各异,其治法自当另商。《伤寒论》谓︰宜治以三物小陷胸汤。又谓︰白散亦可服。三物小陷胸汤《伤寒论》中未载,注疏家或疑即小陷胸汤,谓系从治之法。不知所谓从治者,如纯以热治凉,恐其格拒不受,而于纯热之中少用些些凉药为之作引也,若纯以凉治凉,是犹冰上积冰,其凝结不益坚乎?由斯知治寒实结胸,小陷胸汤断不可服,而白散可用也。爰录其方于下。

  【白散方】桔梗三分,巴豆一分去皮心熬黑研如脂,贝母三分。

  上三味为散,纳巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服,强人半钱匕,羸者减半,病在膈上必吐,在膈下必利,不利进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯。

  按︰方中几分之分,当读为去声,原无分量多少,如方中桔梗、贝母各三分,巴豆一分,即桔梗、贝母之分量皆比巴豆之分量多两倍,而巴豆仅得桔梗及贝母之分量三分之一也。巴豆味辛性热以攻下为用,善开冷积,是以寒实结胸当以此为主药,而佐以桔梗、贝母者,因枯梗不但能载诸药之力上行,且善开通肺中诸气管使呼吸通畅也。至贝母为治嗽要药,而实善开胸膺之间痰气郁结。至巴豆必炒黑而后用者,因巴豆性至猛烈,炒至色黑可减其猛烈之性,然犹不敢多用,所谓半钱匕者,乃三药共和之分量,折为今之分量为一分五厘,其中巴豆之分量仅二厘强,身形羸弱者又宜少用,可谓慎之又慎也。

  白散方中桔梗、贝母,其分量之多少无甚关系,至巴豆为方中主药,所用仅二厘强,纵是药力猛烈,亦难奏效,此盖其分量传写有误也,愚曾遇有寒实结胸,但用巴豆治愈一案,爰详细录出以征明之。一人年近三旬,胸中素多痰饮,平时呼吸其喉间恒有痰声。时当孟春上旬,冒寒外出,受凉太过,急急还家,即卧床上,歇息移时,呼之吃饭不应,视之有似昏睡,呼吸之间痰声漉漉,手摇之使醒,张目不能言,自以手摩胸际,呼吸大有窒碍。延医治之,以为痰厥,概治以痰厥诸方皆无效。及愚视之,抚其四肢冰冷,其脉沉细欲无,因晓其家人曰︰此寒实结胸证,非用《伤寒论》白散不可。遂急购巴豆去皮及心,炒黑捣烂,纸裹数层,压去其油(药局中名为巴豆霜,恐药局制不如法,故自制之),秤准一分五厘,开水送下,移时胸中有开通之声,呼吸顿形顺利,可作哼声,进米汤半碗。翌晨又服一剂,大便通下,病大轻减,脉象已起,四肢已温,可以发言,至言从前精神昏愦似无知觉,此时觉胸中似满闷。遂又为开干姜桂枝尖、人参、浓朴诸药为一方,俾多服数剂以善其后。

  如畏巴豆之猛烈不敢轻用,愚又有变通之法,试再举一案以明之。

  一妇人年近四旬,素患寒饮,平素喜服干姜桂枝等药。时当严冬,因在冷屋察点屋中家具为时甚久,忽昏仆于地,舁诸床上,自犹能言,谓适才觉凉气上冲遂至昏仆,今则觉呼吸十分努力气息始通,当速用药救我,言际忽又昏愦,气息几断。时愚正在其村为他家治病,急求为诊视,其脉微细若无,不足四至,询知其素日禀赋及此次得病之由,知其为寒实结胸无疑,取药无及,急用胡椒(辛热之品能开寒结)三钱捣碎,煎两三沸,徐徐灌下,顿觉呼吸顺利,不再昏厥。遂又为疏方,干姜、生怀山药各六钱,白术当归各四钱,桂枝尖、半夏、甘草各三钱,浓朴、陈皮各二钱,煎服两剂,病愈十之八九。又即原方略为加减,俾多服数剂以善其后。